Передняя брюшная стенка, лапаротомии
Операции на толстой кишке
жүктеу/скачать 2,84 Mb.
|
Топографическая анатомия (1)
| Операции на толстой кишке
Толстая кишка по своему ходу делится на слепую, восходящую ободочную, поперечно-ободочную, нисходящую, сигмовидную и прямую кишку. Общие топографо-анатомические особенности толстой кишки сводятся к следующему. Прямые артерии входят в толстую кишку на значительно меньшем расстоянии друг от друга, чем в тонкую. В силу этого косое рассечение кишки для последующего анастомозирования недопустимо. Циркулярный мышечный слой в толстой кишке имеется на всем её протяжении. Продольной мышечный слой выражен только по лентам. Поэтому продольное рассечение толстой кишки анатомически не обосновано. Если его производят вынужденно (при создании боковых анастомозов), то продольное рассечение толстой кишки следует проводить по ходу её лент. Толстая кишка имеет жировые подвески, которые кровоснабжаются ветвями внутристеночных сосудов. Артерия из стенки кишки выходит в жировой подвесок в виде петли. Повреждение сосудов при удалении жирового подвеска или его завороте может приводить к нарушению питания соответствующего участка стенки-толстой кишки. Толщина стенки толстой кишки меньше, чем толщина стенки тонкой кишки, поэтому при наложении кишечного шва на толстую кишку нужно быть особенно осторожным. Толстая кишка имеет гаустры. Слепая кишка расположена обычно интраперитонеально, имеет червеобразный отросток, кровоснабжается подвздошно- толстокишечной артерией, являющейся ветвью верхней брыжеечной артерии. Эта артерия кровоснабжает и терминальный отдел (до 15 см) подвздошной кишки, поэтому перевязка артерии при правосторонней гемиколэктомии предполагает обязательное удаление терминального отдела подвздошной кишки. Восходящая кишка расположена мезоперитонеально. Кровоснабжается правой толстокишечной артерией, ветвью верхней брыжеечной артерии. Заканчивается правым (печеночным) изгибом толстой кишки. Поперечно-ободочная кишка имеет брыжейку, расположена интраперитонеально. Идет от печеночного (правого) до селезеночного (левого) толстокишечного изгиба. Кровоснабжается средней толстокишечной артерией, ветвью верхней брыжеечной артерии, а также ветвями левой толстокишечной артерии, отходящей от нижней брыжеечной артерии. Нисходящая кишка расположена мезоперитонеально, идет от селезеночного угла до начала сигмовидной кишки. Кровоснабжается левой толстокишечной артерией, ветвью нижней брыжеечной артерии. Левая и средняя толстокишечные артерии образуют по брыжеечному краю поперечно-ободочной кишки артериальный анастомоз - дугу Риолана. Считается, что до середины поперечно- ободочной кишки её правую половину кровоснабжает средняя толстокишечная артерия, а левую половину - левая толстокишечная артерия. Сигмовидная кишка имеет брыжейку, расположена интраперитонеально. Кровоснабжается Двумя сигмовидными артериями, ветвями нижней брыжеечной артерии. Верхний отдел прямой кишки покрыт брюшиной, кровоснабжается отходящей от нижней брыжеечной артерии верхней прямокишечной артерией. Эта артерия хорошо анастомозирует с сигмовидными артериями. Средний и нижний отделы прямой кишки рассматриваются при изучении топографической анатомии малого таза. От всех перечисленных отделов толстой кишки венозный отток идет в воротную вену через систему верхней и нижней брыжеечных вен. Аппендэктомия. Червеобразный отросток имеет брыжеечку, расположен интраперитонеально. Положение отростка: восходящее (вплоть до подпеченочного), медиальное, нисходящее (вплоть до тазового), латеральное, ретроцекальное. Очень редко наблюдается ретроперитонеальное положение, обычно сочетающееся с мезперитонеальным положением слепой кишки. В отростке выделяют основание, тело и верхушку. Оперативные доступы. Типичный косой разрез (по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову). Разрез кожи идет перпендикулярно пупочно-переднеостной линии на границе ее наружной средней трети. Треть длины разреза располагается выше этой линии две трети ниже её. По ходу кожного разреза рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота, перпендикулярно этой линии раздвигаются волокна внутренней косой мышцы, а затем волокна поперечной мышцы живота. Изменение направления разъединения тканей позволяет назвать этот доступ косопеременным. Рассекается внутрибрюшная фасция, затем раздвигается предбрюшинная клетчатка и рассекается париетальная брюшина. Разрез Леннандера проводится по краю правой прямой мышцы живота, т.е. это параректальный доступ. Половина длины разреза проводится выше межостной линии, а половина ниже. Доступ применяется много реже типичного. Срединная (нижнесрединная) лапаротомия выполняется при наличии разлитого перитонита аппендикулярной этиологии. Оперативные приемы. При типичной аппендэктомии после выведения в рану отростка вместе с куполом слепой кишки брыжейка его берется на зажимы, отросток отсекается от брыжейки. Брыжейка прошивается и перевязывается обычно шелковой лигатурой вся или по частям. Основание отростка пережимают прямым зажимом, который сразу снимают. По месту странгуляционной борозды отросток перевязывают кетгутом. Вокруг основания отростка на стенку слепой кишки накладывают кисетный шов шелком. Выше кетгутовой лигатуры отросток пережимают прямым зажимом и отсекают скальпелем. Слизистую культи обрабатывают йодом. Затягивая кисетный шов, погружают культю отростка. Поверх погруженной культи на стенку слепой кишки накладывают Z-образный шов. Контроль гемостаза и послойный шов операционной раны. Лигатурный способ аппендэктомии применяется у детей младшего возраста. Ввиду того, что стенка слепой кишки у детей очень тонкая и велика опасность её прокола, кисетный шов не накладывается. Отросток у основания перевязывают шелковой лигатурой. Длина культи не менее 0,5 см. Слизистую культи удаляют ложечкой или выскабливают скальпелем и обрабатывают йодом. Культю отростка оставляют свободной, непогруженной. Ретроградная аппендэктомия применяется при невозможности вывести червеобразный отросток в рану полностью из-за фиксации верхушки и тела спайками. Основание отростка перевязывают кетгутом. Отросток пересекают, культю его погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток поэтапно выделяется от основания до верхушки. Брыжейка пережимается зажимами и лигируется по частям. К этой же категории относится субсерозное выделение отростка, когда при наличии грубых спаек он выделяется из серозной оболочки, которая остается неудаленной. В этом случае обязательно дренирование брюшной полости подведением дренажа к ложу уда- ленного отростка. Операция при ретроперитонеальном положении червеобразного отростка имеет ту особенность, что при необнаружении его в брюшной полости необходимо рассечь париетальную брюшину по краю слепой кишки. Таким образом хирург входит в забрюшинное пространство, где в клетчатке параколон обнаруживает и выделяет червеобразный отросток. Удаление его после выделения проводится типично. Колостомия - наложение свища на толстую кишку. Обычно выполняется сигмостомия или цекостомия. При колостомии часть кишечного содержимого выходит наружу, а часть его идет по ходу толстой кишки. В силу этого колостомия применяется как временная операция для разгрузки кишечного тракта в условиях кишечной непроходимости или после резекции дистальных отделов толстой кишки (поперечно-ободочной или сигмовидной), когда накладывается стома на слепую кишку. Операция выполняется из левостороннего косого доступа (сигмостомия) или косого доступа справа (цекостомия). После вскрытия брюшной полости париетальная брюшина подшивается отдельными швами к коже. Мягкие ткани брюшной стенки при этом оказываются защищенными от инфицирования. Сигмовидная кишка или купол слепой кишки выводятся в рану. Стенка толстой кишки подшивается отдельными швами к краям париетальной брюшины и коже. Это разобщает брюшную полость с внешней средой и при рассечении её содержимое в брюшную полость не попадает. Рассечение стенки кишки проводится в продольном направлении как минимум через сутки (чем дольше, тем лучше). Обычно колостомы после восстановления нормальной проходимости кишечного тракта закрываются самостоятельно без дополнительной операции. Цекоилеостомия - операция дренирования тонкой кишки через слепую кишку. Проводится при кишечной непроходимости, особенно в её тяжелых формах. Дренажная трубка вводится через слепую кишку в подвздошную и далее в тощую кишку. Разрез брюшной стенки делается справа по типу аппендикулярного. На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов, через её разрез проводят длинную перфорированную трубку. Трубку в кишке укрепляют завязыванием кисетного шва, а стенку слепой кишки сшивают с париетальной брюшиной отдельными швами. Достоинство методики - быстрое самостоятельное закрытие свища после удаления трубки. Противоестественный задний проход – операция вынужденная. После резекции прямой или сигмовидной кишки приводящий отдел толстой кишки выводится на переднюю брюшную стенку слева. При этом все содержимое толстой кишки выходит наружу. Это одноствольный противоестественный задний проход. При неудалимой опухоли прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход. Из косого разреза слева после подшивания париетальной брюшины к коже в рану выводится участок сигмовидной кишки. Стенки её по брыжеечному краю сшивают отдельными швами Ламбера. Создается перегиб сигмовидной кишки - «шпора». Кишку подшивают отдельными швами к коже и подшитой к ней брюшине. Разрез стенки кишки поперечный сразу же или через 1-2 суток. Методика этой операции имеет авторство Майдля. После рассечения кишки возникают два не сообщающихся между собой отверстия: приводящее и отводящее. Из приводящего отверстия наружу выходит все кишечное содержимое, а из отводящего - продукты распада опухоли и воспалительный экссудат. Ушивание ран толстой кишки проводится по той же методике, что и ушивание ран тонкой кишки. Однако считается целесообразным наложение двух рядов швов Ламбера, т.е. наложение на рану трехрядного кишечного шва. Институт проктологии считает возможным ушивание ран толстой кишки в два ряда. Резекция толстой кишки используется на тех её отделах, которые имеют брыжейку. Это поперечно-ободочная и сигмовидная кишка. Оперативный доступ в этом случае: сочетание верхней и средней срединной лапаротомии к поперечно-ободочной кишке или нижнесрединная и левосторонняя параректальная лапаротомия для доступа к сигмовидной кишке. Операция проводится по методике типичной резекции кишки с обязательным наложением концевого анастомоза. Целесообразно наложение швов Ламбера в два ряда, что формирует трехрядный кишечный шов на толстокишечный анастомоз (шов Бельфлера). Гемиколэктомия - удаление правой или левой половины толстой кишки. Правосторонняя гемиколэктомия проводится при раке слепой, восходящей кишки и области правого (печеночного) её изгиба. Удаляется терминальный отдел подвздошной кишки, слепая, восходящая кишка и половина поперечно-ободочной кишки. Доступ срединная лапаротомия, реже правосторонний параректальный. Оперативный прием состоит в перевязке подвздошно-толстокишечной, правой толстокишечной и ветвей или ствола сред- ней толстокишечной артерий. Правый отдел толстой кишки мобилизуют путем рассечения брюшины по наружному краю восходящей кишки. После резекции непрерывность кишечной трубки восстанавливается путем наложения илеотрансверзоанастомоза по типу бок в бок или конец в бок. Левосторонняя гемиколэктомия выполняется при раке селезеночного угла толстой кишки или нисходящей кишки. Доступ - срединная лапаротомия или левосторонний параректальный. Перевязываются ветви или ствол левой толстокишечной артерии. Удаляются поперечно-ободочная кишка от её середины, селезеночный угол толстой кишки и её нисходящий отдел. Межкишечный анастомоз обычно прямой между отрезками поперечно-ободочной и сигмовидной кишки. Обходной илеотрансверзоанастомоз накладывается при неоперабельной опухоли правой половины толстой кишки (слепой или восходящей), угрожающей явлениями кишечной непроходимости. Накладывается обычно боковой анастомоз между конечным отделом подвздошной кишки и поперечно-ободочной кишкой. Анастомоз накладывают по типичной методике ближе к печеночному углу. Приводящий отдел толстой кишки при этом закрывается до анастомоза наложением кисетных швов чаще в два ряда (один над другим или один рядом с другим). Резекция сигмовидной кишки Способ Г р е к о в а I заключается в резекции сигмовидной кишки (рак, заворот) с одномоментным наложением прямого межкишечного анастомоза. Операция может быть дополнена цекостомией для разгрузки приводящего отдела толстой кишки и" создания лучших условий заживления анастомоза сигмовидной кишки. Возможно также проведение толстой дренажной трубки через прямую кишку за линию анастомоза с целью его разгрузки. Способ Грекова II заключается в наложении бокового обходного анастомоза между приводящим и отводящим отделами сигмовидной кишки, минуя опухоль. Сама же кишка вместе с опухолью через дополнительный разрез слева выводится наружу. Анастомоз остается в брюшной полости. Второй этап операции производится через 1-3 дня и заключается в резекции участка кишки вместе с опухолью. Каждая культя кишки ушивается трехрядным швом. Рана брюшной стенки заживает самостоятельно вторичным натяжением. Операция Гартмана проводится при раке сигмовидной кишки и состоит в её резекции. После удаления части кишки вместе с опухолью приводящий отдел кишки выводится на брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Дистальный отдел кишки ушивается трехрядным швом и оставляется в брюшной полости. В дальнейшем через несколько месяцев непрерывность кишечной трубки восстанавливается анастомозированием приводящего и отводящего отделов толстой кишки по типу бок в конец. Операции при болезни Гиршпрунга Мегаколон (болезнь Фавалли-Гиршпрунга) - это врожденный порок развития толстой кишки. Основой патологии является отсутствие элементов парасимпатического - ауэрбаховского – сплетения и в силу этого преобладание мейснерова (симпатического) сплетения на состояние просвета кишки. Возникает локальный спазм, препятствующий опорожнению толстой кишки. Приводящий отдел толстой кишки резко расширяется, в нем накапливается большое количество кишечного содержимого. Однако участки с нарушением иннервации имеют небольшое протяжение и расположены в конечном отделе толстой кишки. Этот факт установлен достоверно только в 1948 году (Свенсон). Патогенетически обоснованными в силу этого являются операции удаления спазмированных участков кишки с сохранением её остающейся большей части (операции Свенсона, Дюамеля, Соаве). жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|