Передняя брюшная стенка, лапаротомии
ЖЕЛУДОК Желудок - это тот орган
жүктеу/скачать 2,84 Mb.
|
Топографическая анатомия (1)
| ЖЕЛУДОК
Желудок - это тот орган, который больше всех и дольше всех доставляет человеку удовлетворение. Ю.Ю. Джанелидзе Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости большей частью в левом подреберье. В нем различают кардиальный отдел, дно, тело и антральный отдел. По малой кривизне желудка за счет слияния печеночно-двенадцатиперстной, печеночно- желудочной и диафрагмально-пищеводной связки формируется малый сальник. В малом сальнике идут, образуя артериальную дугу, левая и правая желудочные артерии. Здесь же располагаются желудочные ветви блуждающих нервов - главный (передний) нерв Латарже и. задний нерв Латарже. Кроме того, в малом сальнике лежат регионарные (самые первые) лимфатические узлы желудка. П о большой кривизне артериальную дугу образуют левая и правая желудочно-сальниковые артерии, залегающие между листками желудочно-ободочной связки. В большом сальнике ветви этих сосудов образуют сальниковую артериальную аркаду Галлера путь окольного кровоснабжения желудка. По большой кривизне желудка к его дну проходят короткие желудочные сосуды. Являясь ветвями селезеночной артерии, эти сосуды подходят к желудку в составе желудочно-селезеночной связки. От диафрагмы к дну желудка идет диафрагмально-желудочная связка, не содержащая сосудов. От поджелудочной железы к малой кривизне и задней стенке желудка идут глубокие связки: желудочно-поджелудочная (в ней проходит левая желудочная артерия) и привратниково-поджелудочная (ничего не содержит). Внутриорганные сосудистые анастомозы в желудке развиты очень хорошо. Перевязка даже нескольких артериальных стволов не нарушает внутриорганного кровотока. Начальный отдел 12-перстной кишки кровоснабжается ветвями сосудов по малой и большой кривизне. Однако основным источником поступления артериальной крови является для начального отдела 12- перстной кишки верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии), а для конечного отдела нижняя (ветвь верхней брыжеечной артерии). Таким образом, на уровне 12-перстной кишки в 85% возникает мощный анастомоз между бассейнами чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Венозный отток из желудка идет в воротную вену. Из абдоминального отдела пищевода кровь уходит в систему верхней полой вены. На уровне кардиального отдела желудка и в абдоминальном отделе пищевода формируется портокавальный анастомоз. Гастротомия - рассечение желудка для удаления инородных тел (безоары или проглоченные инородные тела), для ревизии слизистой оболочки с целью обнаружения источника кровотечения. В области тела желудок рассекается поперечно, так и сшивается. В выходном отделе желудок рассекают продольно, а сшивают поперечно. Оперативный доступ к желудку - верхнесрединная лапаротомия. Гастростомия - наложение желудочного свища для кормления больного. Гастростомы могут быть постоянными (накладываются при раке пищевода) и временными (когда предполагается пластика пищевода). Оперативный доступ - обычно левосторонняя трансректальная или верхнесрединная лапаротомия. Наиболее употребимыт временные гастростомы по Витцелю и Штамму-Кадеру. По методу Витцеля на переднюю стенку желудка концом к его дну укладывается трубка, которая перекрывается складкой желудка путем наложения ряда узловатых серозно-мышечных швов Ламбера. Через разрез передней стенки желудка конец трубки погружается в его просвет в области газового пузыря желудка и закрывается путем наложения кисетного или полукисетного шва. По Штамму-Кадеру на переднюю стенку желудка накладываются два концентрических кисетных шва, через разрез в их центре в желудок вводят трубку, которую погружают затягиванием поочередно кисетных швов. Трубка при временной гастростоме выводится наружу и постоянно находится в просвете желудка. Стенка желудка отдельными швами (3-4 шва) фиксируется вокруг трубки к париетальной брюшине. После удаления трубки стома обычно закрывается самостоятельно. Постоянная гастростомапо Г.С. Топроверу накладывается путем создания желудочного конуса тремя кисетными швами, наложенными последовательно на расстоянии 1,5 см один от другого. Желудочный конус фиксируется швами к париетальной брюшине, к влагалищу и к самой прямой мышце живота, а также к коже. По В.И. Юхтину из передней стенки влагалища и самой прямой мышцы живота выкраивают два узких продольных мышечно-апоневротических лоскута. Лоскуты перемещают скрестно, между ними выводят конус из передней стенки желудка. Стенку желудка подшивают к мышечно-апоневротическим лоскутам. Создается весьма активный сфинктерный аппарат. Трубка в желудок при постоянной гастростоме вводится только на период кормления. Закрытие стомы проводится оперативным путем. Дренирующие желудок операции. Гастроэнтероанастомоз - операция создания нового выхода из желудка путем его анастомозирования с петлей тощей кишки. Гастроэнтероанастомоз может быть передним и задним, т.е. тощая кишка анастомозируется с передней или задней стенкой желудка. Тощая кишка может быть подведена к желудку впереди поперечно-ободочной кишки - впередиободочный анастомоз. Если в бессосудистой зоне рассечь брыжейку ободочной кишки, то петлю тощей кишки можно подвести к желудку позади ободочной кишки позадиободочный анастомоз. Наиболее употребим передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру с межкишечным соустьем по Брауну. Нередко выполняются и задние позадиободоч- ные гастроэнтероанастомозы. По Гаккеру это соустье является горизонтальным, т.е. соответствует проводной оси желудка. По Петерсену соустье вертикальное, т.е. приводящий отдел тощей кишки фиксируется у малой кривизны желудка, а отводящий - у большой кривизны. Гастроэнтероанастомозы во всех случаях накладываются по типу боковых межкишечных соустий. Гастроэнтероанастомозы - паллиативные операции при стенозирующем раке выходного отдела желудка. При язвенной болезни эта операция обычно не применяется. Пилоропластика - операция расширения естественного выхода из желудка. Применяется при язвенной болезни. Операция Гейнеке-Микулича при зарубцевавшейся язве состоит в продольном рассечении и поперечном сшивании передней стенки желудка в области пилорического жома. Операция по Финнею проводится также без иссечения язвы. Стенки желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают швами Ламбера. Желудок и кишку подковообразно рассекают. Накладывается анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой по типу бок в бок. Операция по Джаду состоит в ромбовидном иссечении передней стенки желудка и 12-перстной кишки вместе с язвой. Рана ушивается в поперечном направлении. Ваготомия. Операция используется при язвенной болезни 12-перстной кишки. Различают стволовую, селективную и проксимальную селективную ваготомию. При стволовой ваготомии блуждающие нервы выделяют и пересекают над диафрагмой или ниже диафрагмы. Соответственно выполняют в качестве доступа левостороннюю переднебоковую торакотомию в VI-VII межреберье или верхнесрединную лапаротомию. Следует помнить, что левый (передний) блуждающий нерв лежит чаще всего на середине поперечника абдоминального отдела пищевода, а правый (задний) блуждающий нерв следует искать в клетчатке позади задней стенки пищевода. Селективная ваготомия - операция денервации желудка. Ветви блуждающих нервов пересекаются на протяжении малого сальника или тотчас же ниже формирования пищеводно-кардиального парасимпатического сплетения. Проксимальная селективная ваготомия - денервация кислотопродуцирующей (проксимально - дно и тело) зоны желудка. Пересекаются ветви блуждающих нервов, идущие к кардиальному отделу, дну и телу желудка. Выходной отдел желудка и 12-перстная кишка парасимпатическую иннервацию сохраняют, поэтому моторика желудка и эвакуация из него существенно не нарушаются. Операция при прободной язве желудка и 12-перстной кишки. Операцией выбора является ушивание прободной язвы. Особенно целесообразна эта операция у молодых. Говорят, что у молодых язва желудка рождается прободной и умирает ушитой. Оперативный доступ - верхняя срединная лапаротомия. Первый ряд швов на желудок накладывается поперечно в виде отдельных сквозных или краевых серозно-мышечно-подслизистых швов. Второй ряд - это отдельные узловатые швы Ламбера, прикрываемые обычно прядью большого сальника на питающей ножке. При большом перфорационном отверстии и наличии каллезной язвы применяется её тампонада прядью сальника на ножке по Оппелю-Поликарпову. Резекция желудка. Операция удаления части желудка при язвенной болезни или раке. Различают экономные резекции (до 1/2 части желудка), расширенные (до 3/4 желудка), субтотальные (остается только часть кардиального отдела и дна желудка). Гастрэктомия - удаление всего желудка при раке. Непрерывность пищеварительной трубки восстанавливается наложением анастомоза между культей желудка и 12-перстной кишкой (операция Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (операция Бильрот II). Паллиативные операции при синдроме портальной гипертензии Операция Таннера - поперечное пересечение передней и задней стенки желудка тотчас ниже пищевода (отсекается кардиальный отдел и дно желудка). Стенки желудка после рассечения сшивают. Разобщаются временно сосуды (вены) пищевода и желудка. Операция М.Д. Пациоры - поперечно в субкардиальном отделе рассекается передняя стенка желудка. Субмукозно прошивают и перевязывают вены задней стенки рану передней стенки желудка. Операция Рапанта - субмукозное прошивание и перевязка вен пищевода после левосторонней торакотомии в VI-VII межреберье. Адвентиция и мышечный слой пищевода в нижнегрудном отделе рассекаются продольно. Вены подслизистого слоя прошивают и перевязывают на протяжении каждую в 3-4 местах. жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|