Класифікація побічних дій лікарських засобів, характеристика і корекція основних проявів токсичності
Побічна дія ліків
Всяка речовина, яка може проявити терапевтичну дію, може викликати небажані ефекти
I.Edwards, J. Androson, 2000
Частота НРЛЗ
2-3 % звертання до лікарів у поліклініки
3-6 % невідкладних госпіталізацій
0,3 % планових госпіталізацій
Розвивається у 17 % дітей в стаціонарі
Викликає 0,3-1 % летальних випадків у стаціонарі
За даними ВООЗ, побічна дія виникає у 0,4 % - 10-20 % госпіталізованих хворих і у 2,5 % - 28 % амбулаторних хворих.
За даними ВООЗ, побічна дія виникає у 0,4 % - 10-20 % госпіталізованих хворих і у 2,5 % - 28 % амбулаторних хворих.
У зв’язку з ускладненнями, які розвиваються внаслідок застосування ліків, тільки у США щорічно госпіталізують 3,5-8,8 млн осіб, серед них 100-200 тис. випадків закінчуються смертю хворого.
Летальність від побічної дії лікарських засобів знаходиться у світі на 5 місці (після захворювань серцево-судинної системи, легень, онкологічних, травм).
Структура смертності у США, 1997
Серцево-судинні захворювання – 727
Онкопатологія – 539,6
Інсульт – 159,6
Хвороби органів дихання – 109,1
Побічна дія ліків – 106,0
Травми – 90,5
Пневмонії – 86,5
Цукровий діабет – 62,6
Термінологія
Побічні явища – несприятливі з медичноїточки зору прояви, які виникають під час лікування лікарським засобом (ЛЗ), але не обов’язково мають причинно-наслідковий зв’язок з його застосуванням. Можливо, ці небажані прояви лише співпадають в часі з прийомом препарату.
Побічна реакція – будь-яка небажана негативна для організму людини реакція, яка виникає при використанні препарату в звичайних дозах з метою профілактики, лікування, діагностики (за умови, коли не може бути виключений причинно-наслідковий зв’язок між цією реакцією та застосуванням лікарського засобу).
Побічний ефект – негативне явище, яке виникає під час застосування лікарського засобу для лікування, профілактики або діагностики захворювання.
Побічна дія ЛЗ – будь-яка небажана дія ЛЗ (переходить за межі розрахованої терапевтичної дії), яка обумовлена його фармакологічними властивостями та спостерігається при застосуванні виключно в дозах, які рекомендуються інструкцією для медичного застосування.
Види побічних реакцій
До серйозних побічних реакцій відносять будь-які несприятливі небезпечні для життя побічні явища при застосуванні лікарського засобу (незалежно від дозування), які призводять до госпіталізації або збільшення терміну госпіталізації, інвалідності, смерті хворого, вроджених аномалій.
До несерйозних побічних реакцій відносять будь-яку з побічних реакцій, котра не відповідає критеріям, визначеним як “серйозні побічні реакції”.
Побічною реакцією, яка очікується (передбачена), важають побічну реакцію, описану в протоколі, брошурі лікаря-дослідника, в інструкції або аркуші-вкладишу, при медичному застосуванні.
Побічною реакцією, яка не очікується (не передбачена),вважають реакцію, характер або ступінь вираженості якої не відповідає наявній інформації про лікарський засіб, представленій в інструкції для медичного застосування, аркуші – вкладці, короткій характеристиці препарату (для дозволеного до застосування лікарського засобу).
Класифікація побічних реакцій за ступенем достовірності
За ступенем достовірності побічні реакції поділяютьна:
- достовірні;
- вірогідні;
- можливі;
- сумнівні;
- умовні;
-побічні реакції, які не піддаються класифікації.
Достовірна побічна реакція – клінічні прояви, які включають порушення лабораторних показників, які виникають під час прийому препарату і які не можуть бути пояснені наявністю існуючих захворювань та впливом інших факторів і хімічних речовин. Прояви побічної реакції регресують після відміни ЛЗ і виникають при повторному призначенні. Вірогідна побічна реакція – клінічні прояви, які включають порушення лабораторних показників, що зв’язані в часі з прийомом ЛЗ, навряд чи мають відношення до супровідних захворювань або інших факторів і регресують з відміною препарату. Реакція-відповідь на повторне призначення ЛЗ не відома. Можлива побічна реакція – клінічні прояви, які включають зміни лабораторних показників, які пов’язані в часі з прийомом препарату, але які можна пояснити наявністю супутніх захворювань або прийомом інших ліків речовин. Інформація про реакції на відміну ЛЗ – не відома.
Достовірна побічна реакція – клінічні прояви, які включають порушення лабораторних показників, які виникають під час прийому препарату і які не можуть бути пояснені наявністю існуючих захворювань та впливом інших факторів і хімічних речовин. Прояви побічної реакції регресують після відміни ЛЗ і виникають при повторному призначенні. Вірогідна побічна реакція – клінічні прояви, які включають порушення лабораторних показників, що зв’язані в часі з прийомом ЛЗ, навряд чи мають відношення до супровідних захворювань або інших факторів і регресують з відміною препарату. Реакція-відповідь на повторне призначення ЛЗ не відома. Можлива побічна реакція – клінічні прояви, які включають зміни лабораторних показників, які пов’язані в часі з прийомом препарату, але які можна пояснити наявністю супутніх захворювань або прийомом інших ліків речовин. Інформація про реакції на відміну ЛЗ – не відома.
Сумнівна побічна реакція – клінічні прояви, які включають зміни лабораторних показників, які виникають при відсутності чіткого зв’язку з часом прийому ЛЗ; мають значення також інші фактори (ліки, захворювання, хімічні речовини), які можуть бути причиною їх виникнення. Умовна побічна реакція – клінічні прояви, в тому числі порушення (зміни) в лабораторних показниках, які віднесені до “побічних реакцій”, але вимагають отримання додаткових даних (для точної оцінки) або ці дані вже отримані, але в даний час аналізуються. Побічна реакція, яка не піддається класифікації – повідомлення про побічну реакцію, виникнення якої підозрюється, не можливо оцінити, так як немає достатньої інформації або в ній містяться протиріччя.
Сумнівна побічна реакція – клінічні прояви, які включають зміни лабораторних показників, які виникають при відсутності чіткого зв’язку з часом прийому ЛЗ; мають значення також інші фактори (ліки, захворювання, хімічні речовини), які можуть бути причиною їх виникнення. Умовна побічна реакція – клінічні прояви, в тому числі порушення (зміни) в лабораторних показниках, які віднесені до “побічних реакцій”, але вимагають отримання додаткових даних (для точної оцінки) або ці дані вже отримані, але в даний час аналізуються. Побічна реакція, яка не піддається класифікації – повідомлення про побічну реакцію, виникнення якої підозрюється, не можливо оцінити, так як немає достатньої інформації або в ній містяться протиріччя.
Групи побічних реакцій за класифікацією ВООЗ
1. Токсичні, які залежать від дози, - тип А.
2. Алергічні, які не залежать від дози, - тип В.
3. Місцеві.
4. Реакції внаслідок взаємодії препаратів – виникають на фоні поєднаного прийому декількох препаратів і є наслідком їх взаємовпливу на процеси всмоктування, розподілу, біотрансформації та виведення з організму.
5. Реакції на відміну препарату – виникають при його відміні.
6. Тератогенні ефекти – у широкому розумінні це аномалії розвитку, пов’язані з вживанням препарату під час вагітності. Якщо ж розглядати наслідки негативного впливу препарату залежно від терміну вагітності, ці ефекти прийнято поділяти на ембріотоксичну, тератогенну і фетотоксичну дію.
7. Канцерогенні ефекти – утворення пухлин, пов’язане з вживанням препарату.
Токсична дія ліків
Токсична дія ліків є наслідком абсолютного або відносного їх передозування
Абсолютне передозування виникає при перевищенні максимально допустимих доз (вищих разових, вищих добових). Спостерігається воно переважно тоді, коли лікарська речовина має малу широту терапевтичної дії.
Відносне передозування спостерігається при введенні ліків у терапевтичних дозах і виникає за певних умов. Однією з них є здатність лікарської речовини до кумуляції (накопичення) в організмі.
Кумуляція буває матеріальною і функціональною.
Матеріальна кумуляція - абсолютна кількість речовини, що надходить в організм щодобово, перевищує кількість, яка елімінується з організму протягом доби (деякі серцеві глікозиди).
Функціональна кумуляція - після виведення лікарської речовини з організму спричинені нею зміни залишаються протягом тривалого часу ( етиловий спирт).
У процесі призначення лікарських препаратів у терапевтичних дозах часто спостерігаються специфічні побічні ефекти, які пов’язані з їх фармакодинамікою.
У процесі призначення лікарських препаратів у терапевтичних дозах часто спостерігаються специфічні побічні ефекти, які пов’язані з їх фармакодинамікою.
Для нестероїдних протизапальних препаратів характерна ульцерогенна дія.
Для антибіотиків з групи аміноглікозидів – нефротоксична дія, антибіотиків тетрациклінового ряду – гепатотоксичний вплив.
При застосуванні М-холіноблокаторів, клофеліну спостерігається сухість у роті.
Після введення гангліоблокаторів може розвиватися ортостатичний колапс.
Анаприлін спричинює виникнення бронхоспазму.
Віддалені наслідки побічної дії ліків
Ембріотоксична дія
Тератогенна дія
Фетотоксична дія
Мутагенна дія
Канцерогенна дія
Ембріотоксична дія розвивається у перші дні і тижні від початку запліднення. Вона полягає у негативній дії речовин на зиготу і бластоцисту, які знаходяться у просвіті фалопієвих труб або у порожнині матки, є наслідком загальнопротоплазматичного токсичного впливу ліків. У результаті розвиток ембріона, процеси його прикріплення до стінки матки (імплантації) та плацентації порушуються. При цьому вагітність або зовсім не розвивається або відбувається мимовільний викидень на її ранній стадії. Ембріотоксичну дію мають естрогени, гестагени, анаболічні стероїди, фторотан, аспірин, бісептол, тетрацикліни, цитостатики, антиметаболіти, ізоніазид, барбітурати, етиловий спирт, нікотин, кофеїн
Ембріотоксична дія розвивається у перші дні і тижні від початку запліднення. Вона полягає у негативній дії речовин на зиготу і бластоцисту, які знаходяться у просвіті фалопієвих труб або у порожнині матки, є наслідком загальнопротоплазматичного токсичного впливу ліків. У результаті розвиток ембріона, процеси його прикріплення до стінки матки (імплантації) та плацентації порушуються. При цьому вагітність або зовсім не розвивається або відбувається мимовільний викидень на її ранній стадії. Ембріотоксичну дію мають естрогени, гестагени, анаболічні стероїди, фторотан, аспірин, бісептол, тетрацикліни, цитостатики, антиметаболіти, ізоніазид, барбітурати, етиловий спирт, нікотин, кофеїн
Тератогенна дія – це здатність ліків порушувати нормальний розвиток ембріона і викликати вади розвитку в плода. - спостерігається при дії ліків у період 3 тижнів – 3-4 місяців внутрішньоутробного розвитку - спричинена безпосередньою пошкоджуючою дією лікарського препарату або його метаболітів - ноді аномалії розвиваються внаслідок порушення фетоплацентарного кровотоку, структури плаценти, гормонального, водно-сольового, вітамінного дисбалансу в організмі жінки - часто у виникненні вад розвитку відіграє роль комбінація декількох перелічених факторів. Тератогенну дію мають вищезгадані препарати, протиепілептичні, протитуберкульозні, таблетовані протидіабетичні засоби, великі дози вітамінів А і Д, етиловий спирт та багато інших речовин
Тератогенна дія – це здатність ліків порушувати нормальний розвиток ембріона і викликати вади розвитку в плода. - спостерігається при дії ліків у період 3 тижнів – 3-4 місяців внутрішньоутробного розвитку - спричинена безпосередньою пошкоджуючою дією лікарського препарату або його метаболітів - ноді аномалії розвиваються внаслідок порушення фетоплацентарного кровотоку, структури плаценти, гормонального, водно-сольового, вітамінного дисбалансу в організмі жінки - часто у виникненні вад розвитку відіграє роль комбінація декількох перелічених факторів. Тератогенну дію мають вищезгадані препарати, протиепілептичні, протитуберкульозні, таблетовані протидіабетичні засоби, великі дози вітамінів А і Д, етиловий спирт та багато інших речовин
Фетотоксична дія розвивається в результаті впливу ліків на плід.
Фетотоксична дія розвивається в результаті впливу ліків на плід.
Призначення аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів у кінці вагітності викликає передчасне зарощення артеріальної (боталової) протоки.
Призначення резерпіну може спричинити пригнічення дихання, порушення смоктання в новонародженої дитини.
Якщо майбутня мати наркоманка, алкоголічка, в новородженої дитини може розвиватися тяжкий синдром абстиненції, зупинка дихання, підвищується ризик раптової смерті.
Мутагенна дія виникає внаслідок впливу ліків на статеві клітини і в період розвитку ембріона. Вона, на відміну від тератогенної, успадковується.
Зовнішньо це проявляється вадами розвитку, які передаються наступним поколінням. Мутагенну дію мають цитостатики та деякі інші речовини.
Канцерогенна дія – це здатність речовин викликати розвиток злоякісних пухлин. Усі лікарські препарати ретельно перевіряються на відсутність канцерогенної дії. Можна стверджувати, що застосовувані у клініці засоби її не мають.
Негативні ефекти, які зумовлені повторним введенням ліків
Толерантність
Тахіфілаксія
Лікарська залежність
Пригнічення імунітету
Дисбактеріоз
Хіміорезистентність
Толерантність (звикання, резистентність, стійкість) – явище, коли при повторному застосуванні лікарської речовини фармакологічний ефект зменшується і зникає. При цьому підвищення дози ліків відновлює їх дію. Розвиток толерантності характерний для барбітуратів, наркотичних анальгетиків, транквілізаторів, етилового спирту, фенаміну, кофеїну тощо. У деяких випадках при частому повторному введенні ліків відбувається зникнення їх фармакологічних ефектів, які не вдається поновити введенням підвищених доз речовин. Таке явище отримало назву тахіфілаксії і характерне для ефедрину, нафтизину.
Тривале повторне (навіть нерегулярне!) введення ліків, які змінюють психічні функції (стимулюючих, знеболювальних, пригнічуючих), може спричинити розвитоклікарської залежності. Особливо небезпечними є речовини, які викликають ейфорію): морфін, кокаїн, маріхуана, алкоголь, фенамін та ін. Лікарська залежність може бути психічною, коли після припинення прийому речовини хворий відчуває нестримний потяг до неї, порушення психічних функцій, і фізичною, коли розвиваються тяжкі порушення функцій внутрішніх органів і систем організму. Якщо людині, в якої виникла лікарська залежність до речовини, вчасно не ввести чергову дозу наркотику, в неї розвивається стан, який називається абстиненцією. Він проявляється психічними і фізичними розладами, іноді надзвичайно тяжкими, і є наслідком психічної і фізичної залежності від препарату. Лікарська залежність часто супроводжується розвитком толерантності.
Синдром відміни – це комплекс змін, що можуть розвиватися після раптової відміни препаратів, які до того призначали хворому тривалий час. Клінічна картина синдрому відміни залежить від того, який препарат і з приводу якого захворювання отримував пацієнт. При застосуванні глюкокортикостероїдів проявами синдрому відміни можуть бути надниркова недостатність і загострення перебігу хвороби (ревматоїдного поліартриту, бронхіальної астми тощо). При застосуванні анаприліну синдром відміни характеризується розвитком гіпертензивної кризи, нападу стенокардії тощо. Одним із заходів попередження синдрому відміни є поступове зниження дози перед відміною препарату.
Пригнічення імунітету спостерігається при застосуванні імунодепресантів, цитостатиків, глюкокортикостероїдів. У таких хворих будь-яка інфекція (бактеріальна, вірусна) може набувати генералізованого характеру. Дисбактеріоз – це стан, який супроводжується порушенням природного складу мікрофлори шкіри і слизових оболонок. Він розвивається внаслідок застосування антибіотиків широкого спектра дії і досить часто супроводжується виникненням суперінфекції. Остання характеризується заселенням шкіри і слизових оболонок мікроорганізмами, що не чутливі до антибіотика, який застосовувався. Це бувають гриби роду кандида, синьогнійна паличка, метицилінорезистентні штами стафілококів. Хіміорезистентність мікроорганізмів є проявом загальнобіологічної реакції пристосування живих істот до змінених умов існування. У результаті бактерії стають нечутливими до антибіотиків. Для відновлення впливу на них необхідно синтезувати нові антибактеріальні засоби.
Медикаментозна алергія
Алергічні реакції у відповідь на призначення ліків можуть розвиватися у таких випадках:
1) через 7-12 днів після початку застосування препарату;
2) при повторному лікуванні препаратом алергічна реакція може виникати вже після першого його призначення;
3) іноді – після введення засобу перший раз, за умови, що хворий мав контакт із цією речовиною раніше (повітряний, харчовий, професійний)
Ідіосинкразія
Медикаментозною ідіосинкразією називається спотворена (idios – інший) чутливість організму до лікарських речовин. В основі цієї негативної дії ліків лежать генетичні порушення, які можна розділити на 3 групи:
1. Генетичні порушення, при яких різко зростає фармакологічна дія ліків. Наприклад, при недостатності бутирилхолінестерази дитилін, замість 5-10 хв, діє годинами.
2. Генетичні порушення, при яких дія ліків різко послаблюється або зовсім не проявляється. Зокрема, при акаталазії не діє перекис водню, при фосфат-діабеті різко зменшується активність препаратів вітаміну Д.
3. Спадкові захворювання (синдроми Криглера-Наджара, Жильбера, Дабіна-Джонсона, Ротора), при яких проявляється провокуюча дія ліків. Наприклад, при застосуванні сульфаніламідів, жарознижувальних, анальгезуючих засобів, вікасолу, барбітуратів у таких хворих з’являється або посилюється жовтяниця.
