Повреждения груди
жүктеу/скачать 338 Kb.
|
Неотложная хирургия груди ред
| Лечение ранений сердца. Все пострадавшие с подозрением на ранения сердца, минуя приемное отделение, должны доставляться в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия.
Лечение ранений сердца должно быть только оперативным. Неотложное вмешательство является не только основной, но и единственной лечебной мерой, спасающей жизнь раненому. Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое состояние не должно служить поводом для отказа от срочного оперативного вмешательства. Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вызывает сомнение, а состояние больного с проникающим ранением грудной клетки относительно удовлетворительное и нет значительного расстройства гемодинамики, возможна так называемая выжидательно-паллиативная тактика динамического наблюдения за больным [Вагнер Е. А., 1981; Булынин В. И., 1989], использование гемостатической и гемо-трансфузионной терапии, пункции плевральной полости и т. д. В последние годы отдельные зарубежные хирурги предлагают при ранениях сердца не торакотомию и кардиорафию, а постоянное дренирование перикарда или систематические пункции сердечной сорочки. Однако отечественные хирурги и большинство зарубежных авторов отдают предпочтение операции. Срочная торакотомия с ушиванием раны сердца обеспечивает надежную остановку кровотечения, способствует выведению больного из тяжелого состояния и предупреждает развитие в последующем аневризмы сердца и слипчивого процесса в перикарде. В случаях установленного факта ранения сердца показано ушивание раны (кардиорафия). Интенсивная терапия, включающая прежде всего внутривенное введение плазмо-замещающих растворов, крови и вазоактивных средств, проводится в ходе подготовки пациента к вмешательству и далее во время операции. Перед введением в наркоз у всех пострадавших с признаками тампонады сердца и гемоперикарда обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая улучшает сердечную деятельность и предупреждает возможную асистолию. Декомпрессия перикарда нужна потому, что во время вводного наркоза и интубации изменяется внутри-грудное давление, усиливается эффект тампонады, что нередко в этот момент вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови предупреждает асистолию. Техника пункции сводится к следующему. Под местной анестезией в положении раненого лежа прокалывают поверхностный слой и прямую мышцу живота в углу, образованном левой реберной дугой и мечевидным отростком. Затем шприц опускают к брюшной стенке и продвигают иглу по направлению к правому плечевому суставу под углом 45º к горизонтальной поверхности. После попадания иглы в полость перикарда отсасывают кровь. При наличии у пациента гемопневмоторакса, особенно при одновременном повреждении легкого, обязательно также дренировать плевральную полость широкопросветной трубкой с последующей реинфузией крови. Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя передне-боковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. Этот разрез, как правило, выполняется в течение нескольких минут и обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца. В случае необходимости разрез груди может быть расширен за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или грудины в поперечном направлении. После вскрытия плевральной полости края раны широко разводятся расширителем. Осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом (не менее 15 см) параллельно диафрагмаль-ному нерву и кпереди от него на 1,5—2 см. Быстро удаляют из полости сгустки и кровь. Далее приступают к осмотру сердца. Рану миокарда находят по пульсирующей струе на передней или боковой поверхности, хотя иногда при образовании тромба в сравнительно небольшом раневом канале ее может и не быть. Кровотечение останавливают пальцевым прижатием. Для полноценного осмотра миокарда и удобства наложения швов хирург .вводит левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью лежало на ладони, а большой палец удерживал его спереди. На рану сердца накладывают узловые или П-образньк швы круглыми иглами с синтетическими нитями, захватывают всю толщу сердечной стенки. Вкол и извлечение иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краев раневого отверстия. Завязывают лигатуры туго, но осторожно, чтобы не прорезать мышцу сердца. Такую же рану предсердия удобнее и надежнее закрывать кисетным швом. При этом может быть использован как вышеописанный прием, так и захватывание краев раны предсердия окончатым зажимом или зажимом типа Федорова и Сатинского. Поверх затянутого и связанного кисетного шва хорошо наложить еще одну, уже непрошивную, подкрепляющую лигатуру, что уменьшает вероятность кровотечения из места вкола. В момент зашивания раны следует всемерно оберегать венечные сосуды, так как перевязка их вызовет тяжелую ишемию миокарда. Более предпочтительны в этих случаях П-образные швы, проходящие под сосудистыми стволами, расположенными вблизи раны. Практически всегда необходима ревизия задней поверхности сердца. Для этого левой рукой сердце осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда. Обнаруженные здесь раны также ушивают. При прорезывании швов или в случае значительного дефекта миокарда прибегают к пластике лоскутом, взятым из большой грудной мышцы, диафрагмы или перикарда. С этой целью может быть использована тефлоновая прокладка. Необходимо помнить о возможности сочетанного повреждения сердца, крупных легочных сосудов и полых вен. Поэтому после обработки раны миокарда надо тщательно осмотреть все подозрительные гематомы, расположенные на сосудистых стенках. Очень важно подчеркнуть, что во время операции могут возникать тяжелые нарушения ритма, вплоть до остановки сердца. В таких случаях после быстрого ушивания раны миокарда необходимо перейти к непрерывному, но щадящему прямому массажу, который можно прекратить лишь убедившись, что сердечные сокращения стали сильными и устойчивыми. Сердечная деятельность становится полноценной только при условии достаточного восполнения циркулирующей плазмы. После окончания основного этапа вмешательства полость перикарда освобождают от сгустков и промывают теплым физиологическим раствором. Далее обязательно проводят тщательный гемостаз электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащих сосудов перикарда или околоперикардиальной клетчатки. Оставленные неперевязанными даже небольшие сосудистые стволики дают кровотечения, требующие выполнения реторакотомии. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки с оставлением в плевральном синусе дренажа для аспирации воздуха, плеврального выпота и быстрейшего расправления легкого. На перикард накладывают редкие шелковые швы. жүктеу/скачать 338 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|