Повреждения груди
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
жүктеу/скачать 338 Kb.
|
Неотложная хирургия груди ред
- Бұл бет үшін навигация:
- Патологическая анатомия.
- Общие патофизиологические сдвиги. В
- Клиника и диагностика.
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯТоракоабдоминальные ранения относятся к числу наиболее тяжелых повреждений как мирного, так и военного времени и до настоящего времени составляют одну из трудных проблем неотложной хирургии. Ряд важнейших положений, от диагностики и применения комплекса интенсивной терапии до особенностей хирургической тактики и профилактики осложнений, продолжают вызывать споры, а нередко решаются лишь умозрительно, без достаточного собственного опыта и учета современных достижений торакальной и абдоминальной хирургии. Как добиться точной диагностики, в короткий срок определить степень повреждения обеих полостей и диафрагмы, наметить верную последовательность лечебных мер, обратив особое внимание на ведущие признаки,—эти и другие вопросы, требующие неотложного решения, все еще вызывают серьезные затруднения в деятельности практического врача. К торакоабдоминальным ранениям относятся повреждения, сопровождающиеся одновременным нарушением целости грудной и брюшной полостей и диафрагмы. Частота их во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составила 10% по отношению к ранениям груди и живота [Созон-Ярошевич А.Ю., 1945]. По опыту войн в Корее, Вьетнаме и на Ближнем Востоке, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), Z. Patterson et al (1968), R. Virgilio (1970), A. Zakharia (1985), подобный вид ранений встречался значительно чаще - в 25-30% случаев. Под нашим наблюдением находились 217 пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями. Пулевые повреждения отмечены чаще, чем осколочные (соответственно 58% и 42%). Слепые ранения (63,7%) почти в два раза преобладали над сквозными (36,3%). К настоящему времени в отечественной литературе насчитывается более десяти различных классификаций торако-абдоминальных ранений [Вицин Б. А. и др., 1967; Мамедов 3. М. и др., 1969; Арапов Д. А. и др., 1970; Покровский Г. А. и др., 1972; Постолов М. П. и др., 1977; Вагнер Е. А., 1980; Абакумов М. М. и др., 1985; Шапот Ю. Б. и др., 1990]. В большинстве своем эти схемы рассчитано на пострадавших с проникающими ножевыми ранениями или закрытыми повреждениями и в меньшей степени применимы для огнестрельной травмы. Многолетний клинический опыт свидетельствует, что в случаях огнестрельных торакоабдо-минальных ранений наиболее целесообразно использовать удачную классификацию А. Ю. Созон-Ярошевича (1949), разработанную на основе опыта Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. В ней различают: — по характеру ранения: слепые, сквозные, касательные; — по стороне повреждения: правосторонние, левосторонние, двусторонние; — по расположению раневого канала: фронтальные, па-расагиттальные, косые, продольные; — по числу вскрытий полостей: торакоабдоминальные, торакоабдоминоспинальные, абдоминоторакальные; — по характеру повреждения органов каждой полости: А. Грудная полость — без повреждения костей грудной стенки, — с повреждением скелета грудной стенки, — с повреждением легкого, — с повреждением перикарда и сердечной мышцы. Б. Брюшная полость — без повреждения органов, — с повреждением только паренхиматозных органов, — с повреждением только полых органов, — с повреждением полых и паренхиматозных органов. В. Ретроперитонеальное пространство — с повреждением почки,— с повреждением надпочечников. Г. Позвоночник — без повреждения позвонков, — с повреждением позвонков, — с повреждением спинного мозга. Эту достаточно подробную схему с некоторыми дополнениями мы и положили в основу анализа нашего клинического материала. Патологическая анатомия. О преимущественной локализации торакоабдоминальных ранений существуют разноречивые мнения. В большинстве считают, что правосторонние повреждения несколько преобладают над левосторонними [Круковский Б.В., 1949; Созон-Ярошевич А.Ю., 1949; Егорова Е.С., 1952]. По данным Апетова С.А. (1952) частота правосторонних ранений достигает только 38,5%. Нередки и фронтальные огнестрельные повреждения с поражением обеих плевральных и брюшной полостей (11-12%). Летальность в таких случаях достигает 80-90% [Шапошников Ю.Г., 1984; Михопулос Т.А., 1986]. В наших наблюдениях правосторонняя (48%) и левосторонняя (52%) локализации повреждений выявлены примерно с одинаковой частотой. Входные раневые отверстия при огнестрельных торакоабдоминальных повреждениях чаще располагались у наших пациентов на передней или боковой поверхности грудной стенки между VI и Х ребрами (66,5%), хотя у меньшего числа из них (13,5%) находились и во II—III межреберьях. Примерно у 20% пострадавших раны определялись на задней поверхности груди, в поясничной области или располагались в верхнем отделе передней брюшной стенки. В большинстве случаев (73%) они имели диаметр 1,5-3,5 см, реже большие размеры. Повреждения органов груди. По данным Созон-Ярошевича А.Ю. (1949), основанном на опыте Великой Отечественной войны, чаще всего (65-70% пострадавших) при торакоабдоминальных ранениях повреждалось легкое. У наших пострадавших ранения легкого выявлены в 87% случаев. Особенно характерны дырчатые или краевые раны нижних долей (базальной пирамиды) с субсерозной гематомой или без нее. Однако возможны и более серьезные повреждения, в том числе с обширным ушибом легкого. Повреждения сердца, крупных сосудов, пищевода и других образований встречались значительно реже. Нередко пострадавшие с такими повреждениями в силу тяжести ранения погибали сразу на месте происшествия или вскоре после травмы до поступления в лечебное учреждение. Следует иметь в виду, что приблизительно у 20-25% пациентов с торакоабдоминальньдми ранениями легкое не повреждено. Так бывает, когда ранящий снаряд проходит через плевральный синус, не задевая легкое. Точное распознавание характера повреждения в таких случаях может быть затруднено. Проникающие торакоабдоминальные ранения в 46,1% случаев сопровождались повреждением скелета грудной стенки. Так, переломы ребер были отмечены у 28,5% раненых, в том числе множественные—у 12%. Нарушения целостности лопатки зафиксированы у 4,5% пациентов, грудины— у 3,6% и ключицы —у 3,6%. Повреждения ребер, лопатки или грудины, особенно оскольчатые и находящиеся в области входного отверстия, заметно утяжеляют ранение. Костные отломки, становясь вторичными снарядами, проникают в плевральную полость и приводят к образованию рваных ран легкого. Выходное отверстие при этом иногда оказывается меньше входного. Вглубь раны, особенно при осколочных ранениях в зимнее время, могут внедряться обрывки одежды и другие инородные тела. Повреждения диафрагмы и смещения органов живота. Характерной особенностью торакоабдоминальных ранений является повреждение диафрагмы. Во время операции встречаются единичные или реже множественные раневые отверстия в ней, то небольшие (1-3 см) щелевидной или овальной формы, то значительные с разорванными краями (до 13-15 см и более). В большинстве травматические дефекты в грудно-брюшной преграде располагаются в ее мышечной части (в боковых и передних отделах), реже - в сухожильной. Выпадение брюшных органов в грудную полость через рану диафрагмы, обычно значительную, встречается почти исключительно при левосторонних ранениях и лишь изредка при правосторонних. Подобные состояния при торакоабдоминальных повреждениях отмечались в годы Великой Отечественной войны у 13,4% раненых [Созон-Ярошевич А.Ю., 1949]. В наших наблюдениях выпадение внутренних органов живота выявлено у 8,7% пострадавших. Чаще всего в плевральную полость перемещаются сальник и поперечно-ободочная кишка, реже здесь можно обнаружить желудок, селезенку, тонкую кишку. У некоторых пострадавших с открытым пневмотораксом подвижные внутри-брюшные органы пролабируют через рану груди наружу, Уже в момент осмотра такого пациента очевидно наличие торакоабдоминального ранения. В ряде случаев органы живота проникают в плевральную полость через сравнительно небольшое отверстие в диафрагме. Иногда это сопровождается их ущемлением сразу же или в более поздние сроки. Повреждения органов живота. Очень редко ранящий снаряд, пробивая диафрагму, не вызывает повреждений внутренних органов (по опыту Великой Отечественной войны 0,3% пострадавших). У подавляющего числа пациентов оказываются поврежденными полые и паренхиматозные органы с массивным кровотечением и развитием перитонита. При этом следует учитывать и некоторые особенности, связанные с локализацией входного и выходного отверстий. Левосторонние ранения чаще других сопровождаются повреждением селезенки, толстой кишки, желудка и почки. Реже отмечаются раны тонкой кишки, левой доли печени и поджелудочной железы. В связи с одновременным повреждением 3—5 органов брюшной полости левосторонние ранения оказываются более опасными, чем правосторонние, и нередко заканчиваются смертельным исходом. В случаях правосторонних ранений у 90-95% пострадавших оказывается поврежденной печень, в том числе у 50-55% из них отмечается изолированная травма наименее доступной для хирурга из брюшной полости диафрагмальной ее поверхности со слепым раневым каналом, проходящим на разную глубину. Несколько реже можно видеть сквозные раны печени или отрыв ее переднего края, которые, как правило, сопровождаются травмой толстой или тонкой кишки, желудка и нередко почки. Общие патофизиологические сдвиги. В результате огнестрельных торакоабдоминальных повреждений в организме развивается ряд функциональных сдвигов, степень которых зависит, главным образом, от объема и характера ранений органов груди и живота. Преобладание тех или иных повреждений нередко и определяет пусковые механизмы возникающих патологических расстройств. У значительной части пострадавших вскоре после ранения развивается шок. Как показывает практика, основными этиологическими факторами травматического шока при торакоабдоминальных травмах являются кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма токсическими продуктами разрушенных тканей и токсинами микробного происхождения (токсемия), нервно-болевая импуль-сация из зоны повреждений и нарушение функций жизненно важных органов [Беркутов А. Н. и др., 1985]. Значимость каждого из перечисленных факторов у различных групп раненых зависит как от характера повреждений, так и от сроков, прошедших после ранения. Среди вышеперечисленных факторов в первые часы после ранения доминирующее значение в развитии шока сохраняет кровопотеря. Объем ее у 18,9% наших пострадавших составлял 500-1000 мл, у 52,6% — 1000-1500 мл, у 23,0% — 1500-2000 мл и у 5,5% превышал 2500 мл. Характер функциональных расстройств всегда зависит как от степени и длительности периода гиповолемии, так и от исходного состояния и особенностей организма. Быстрое уменьшение объема и ухудшение агрегатного состояния циркулирующей крови с изменением ее кислородной емкости создают условия для выраженных нарушений циркуляторного гомеостаза и гемодинамики. Возникает стойкий артериолоспазм с шунтированием крови через артериовенозные анастомозы. Нарастает метаболический ацидоз, тем более выраженный, чем тяжелее и длительнее кровопотеря. Острая прогрессирующая гиповолемия приводит к несоответствию объема циркулирующей крови емкости сосудистого ложа. Вследствие этого уменьшается венозный возврат крови к сердцу со снижением его ударного и минутного объемов, выделительной функции почек, возникают нарушения центральной регуляции. Острая дыхательная недостаточность обычно вызывается комбинацией факторов, ведущих к нарушению вентиляции, перфузии и диффузии в легких. Основными причинами ее развития являются: ухудшение условий проходимости дыхательных путей из-за скопления в них фибрина, крови, избыточного секрета слизистых желез бронхов и спазма бронхиальной мускулатуры (бронхиолоспазм); нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, легких и сдавления их кровью и воздухом при гемопневмотораксе; изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения; снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию; острые нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, ведущие к ишемии альвеолярной ткани, увеличению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, отеку интерстициальной ткани легких и изменению соотношения между вентиляцией и кровотоком; шунтирование венозной крови; иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани; уменьшение кислородной емкости крови вследствие кровопотери. Выраженность этих факторов у разных групп пострадавших зависит от характера внутригрудных повреждений и исходного состояния раненого. При сочетании нескольких причин может развиться тяжелая острая дыхательная недостаточность, которую нередко именуют как «шоковое легкое» или синдром острых дыхательных расстройств у взрослых. Важное место в механизме дыхательных расстройств занимает травма диафрагмы. Специально проведенные исследования Н. В. Антелава (1952) показали, что диафрагма является не столько простой механической преградой между грудной и брюшной полостями, сколько сложным органом, играющим немалую роль в жизнедеятельности организма. Своими постоянными ритмичными движениями она принимает участие в координированной деятельности дыхательного аппарата, способствуя расправлению легких, поддержанию достаточной легочной вентиляции и легочного кровообращения. Немаловажное значение имеет диафрагма в регуляции внутрибрюшного давления, процессов крово- и лимфообращения, в обеспечении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости. Повреждение диафрагмы сопровождается ограничением ее активности, приводит к значительному снижению газообмена, ухудшению оттока лимфы из легких, плевральной и брюшной полостей, нарушению притока венозной крови по нижней полой вене к сердцу; изменяется и нормальное физиологическое равновесие в состоянии органов груди и живота. Токсемия также играет немаловажную роль в развитии шока при торакоабдоминальных ранениях. Она обусловлена прежде всего быстро нарастающим эффектом эндогенной интоксикации при раневом перитоните вследствие повреждений внутренних органов. Степень токсемии зависит от интенсивности поступления в кровоток бактериальных эндотоксинов; выброса биологически активных веществ в концентрациях, значительно превышающих физиологические нормы; образования среднемолекулярных токсинов; энтерогенной токсемии на фоне пареза кишечника. Боль и избыточная нервно-болевая импульсация из зоны повреждения способствует дополнительным расстройствам в работе регуляторных механизмов, повышая, в частности, потребность организма в кислороде, и усугубляет тяжесть течения шока. Характер возникающих расстройств также нередко определяется и травмой органов, выполняющих жизненно важные функции организма, например, ушибами сердца и легкого и др. Таким образом, при торакоабдоминальных ранениях происходит не простое суммирование патологических изменений, -а возникает качественно новое состояние организма со сложной перестройкой функций многих органов и систем. Вместе с тем превалируют нарушения, связанные с повреждениями то живота, то груди — в зависимости от характера и тяжести повреждения внутренних органов, а также от размера раневого дефекта в диафрагме. Этим и объясняются индивидуальные особенности течения торакоабдоминальных ранений. Вместе с тем не следует забывать, что основные трудности в диагностике и лечении связаны во многих случаях с повреждением органов брюшной полости. Клиника и диагностика. Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сложна и многообразна. Она определяется .механизмом возникающих расстройств в каждом конкретном случае. В значительной степени затруднена и диагностика данного вида повреждений. Большинство пострадавших (около 70%) поступают в лечебные учреждения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения. Контакт с подобными пациентами затруднен, а детальное обследование, как правило, невыполнимо. Не случайно, как указывают Арапов Д.А. и Хорошко Н.В. (1970), Вагнер Е.А. и др. (1981) и другие авторы, частота диагностических ошибок в различных стационарах, в том числе в специализированных отделениях, колеблется от 27 до 70%. На основании внимательного изучения симптоматики удается выделить три основные группы пациентов, нуждающихся в различных способах хирургического лечения и реаниматологического пособия: - пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости; - пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов груди; - пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей. Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании различных диагностических приемов приобретает первостепенное значение, поскольку определяет хирургическую лечебную тактику. Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов живота составляют около 40%. В клинической картине на первый план выступают признаки ранений паренхиматозных и полых внутрибрюшных органов, кровопотери и шока. Раненые обычно заторможены, испытывают боль в животе, жажду, общую слабость. Артериальное давление оказывается сниженным. Пульс малый и частый (110-120 уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей. При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и притупление в проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются. Важным диагностическим признаком, свидетельствующим о сочетанном повреждении органов брюшной полости и почек, служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия. Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (бледные и влажные кожные покровы неустойчивая гемодинамика, резкая тахикардия и т. д.) всегда указывает на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не обнаруживается заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и пневмоторакс почти никогда не сопровождается расстройствами дыхания, и только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных шумов на стороне повреждения. Неудивительно, что пострадавшие этой группы до операции часто трактуются как получившие чисто абдоминальное повреждение, и 'только локализация входного отверстия между VI и Х ребрами дает основание подозревать возможность проникновения ранящего снаряда в плевральную полость. Учет этого обстоятельства, а также данных обязательного в таких случаях рентгенологического исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В некоторых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь, тогда как ни физикально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не определяются. Находки во время операции подтверждают, что характерным для этой группы пострадавших является повреждение груди в области реберно-диафрагмального синуса плевры, нередко с небольшими краевыми ранами базальных сегментов легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутрибрюшных органов в брюшную полость, что связано с наличием небольших дефектов в диафрагме (2-3 см). Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди составляют 10—12% от всех поступивших с торакоабдоминальной травмой. В этих случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, что связано в основном со значительным повреждением легочной ткани и внутриплевральным кровотечением. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую слабость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохаркание. Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Вместе с рентгенологическими данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмоторакса, клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях. Симптоматика со стороны живота у этой группы раненых стертая. В подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость ранение, при пальпации отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно определить нерезко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота. Большинство ранений этой группы имеют значительную травму легочной ткани, которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевральным кровотечением. Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом, необходимо отметить, что простота диагностики в силу преобладания дыхательных расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость признаков повреждения органов живота нередко приводит к неоправданным решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди, для чего иногда ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих пострадавших отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Весьма полезными в подобных ситуациях могут быть лапароцентез и лапароскопия, позволяющие своевременно установить повреждения внутрибрюшных органов [Закурдаев В.Е., 1972; Шапот Ю.Б. и др., 1990]. Торакальные расстройства между тем можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или уменьшить хорошим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев этого может быть достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешательством на органах живота может оказаться непоправимой из-за развития раневого перитонита. жүктеу/скачать 338 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|