Повреждения груди
жүктеу/скачать 338 Kb.
|
Неотложная хирургия груди ред
- Бұл бет үшін навигация:
- Общие вопросы оперативной техники.
| Показания к торакотомий. Различают неотложные, срочные и отсроченные операции. Неотложные торакотомий показаны: 1. Для оживления пострадавшего (остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение). 2. При ранениях сердца и крупных сосудов.
Срочные торакотомий выполняют в течение первых суток после ранения. Они показаны в случаях: 1. Продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более. 2. Некупируемого клапанного пневмоторакса. 3. Открытого пневмоторакса с массивным повреждением легких. 4. Повреждения пищевода. 5. Подозрения на ранение сердца и аорты. Отсроченные торакотомии производят через 3-5 суток и более после травмы. Они показаны при: 1. Свернувшемся гемотораксе. 2. Упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого. 3. Крупных (более 1 см в диаметре) инородных телах в легких и плевре. 4. Рецидивирующей тампонаде сердца. 5. Угрозе профузного легочного кровотечения. 6. Эмпиеме плевры. Обобщенные данные свидетельствуют, что отношение неотложных торакотомии к срочным и отсроченным составляет примерно 1:3. При этом число их нарастает в зависимости от быстроты доставки пострадавших в лечебное учреждение. Общие вопросы оперативной техники. Торакотомию проводят под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Торакотомический разрез намечают с учетом данных рентгенологического обследования, локализации входного и выходного раневых отверстий, клинической картины заболевания. Наибольший простор для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает боковая торакотомия. Она позволяет детально осмотреть передние и задние отделы легкого, сердце, средостение, диафрагму и выполнить любые вмешательства на внутригрудных органах. При вскрытии полости плевры при продолжающемся кровотечении необходимо установить его источник. В случаях кровотечения из поврежденных межреберных артерий центральные и периферические концы их прошивают и перевязывают шелковыми лигатурами. Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с доследующим ушиванием раневого дефекта. Скопившуюся в плевральной полости жидкую кровь собирают в специально приготовленные флаконы со стабилизатором и реинфузируют. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера внутригрудных повреждений. Рану легкого не рассекают, а лишь очень экономно иссекают нежизнеспособную ткань. Проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого устраняют отдельными узловыми швами тонкими нитями на круглой атравматической игле. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого выполняют краевую или клиновидную резекцию с использованием аппаратов УКЛ-60 или 40. Если аппаратов нет, то применяют ручной шов. В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию или пневмон-эктомию. Показанием к удалению доли легкого являются: обширные ее разрушения; повреждение аэрирующего долевого бронха без возможности выполнения бронхопластической операции; признаки венозного полнокровия при значительном повреждении и перевязке долевого венозного ствола. После выполнения лобэктомии обязательна проверка расправления легкого под повышенным давлением. Пневмонэктомия показана при: обширном разрушении легкого; повреждении элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые не могут быть устранены во время операции; несоответствии объема остающейся неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости. При повреждении дыхательных путей необходимо своевременное восстановление их проходимости. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые синтетические швы. В случаях более серьезных разрушений трахеи или крупных бронхов производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию пораженных участков и накладывают герметичный анастомоз отдельными узловыми синтетическими нитями на атравматической игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают свободным лоскутом плевры, фиксируя ее 2-3 швами. При повреждении сердца всегда показано неотложное ушивание раны (кардиорафия). После торакотомии осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом параллельно и кпереди от диафрагмального нерва. Быстро удаляют из его полости кровь и сгустки. Находят рану миокарда и временно останавливают кровотечение пальцевым прижатием. На рану сердца накладывают узловой или П-образный швы круглыми иглами с синтетическими нитями, захватывая всю толщу сердечной стенки. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краев раневого отверстия. Полость перикарда промывают теплым раствором хлорида натрия, на его стенки накладывают редкие шелковые швы. Раны пищевода также подлежат возможно раннему ушиванию. Сравнительно небольшие раны после самого экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей целесообразно ушивать однорядными и не очень частыми синтетическими швами на атравматической игле на расстоянии 3-4 мм друг от друга. Стежки швов во избежание последующих сужений накладывают в продольном направлении. Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры. В случаях значительных ранений грудного отдела пищевода и невозможности ушивания травматического дефекта целесообразно выполнять его резекцию с наложением эзофаго- и гастростомы. Все вмешательства на внутригрудных органах завершают промыванием полости плевры, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием плевральной полости, новокаиновой блокадой межреберных нервов. Послойно ушивают ткани грудной стенки. Завершают операцию хирургической обработкой входного и выходного раневых отверстий груди. После торакальных операций раненые в грудь нетранспортабельны 7-8 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Срок нетранспортабельности может быть сокращен до 2-3 суток при эвакуации авиационным транспортом. В послеоперационном периоде проводят мероприятия, направленные на восполнение объема циркулирующей плазмы, поддержание ослабленной сердечной деятельности и адекватной вентиляции легких, предупреждение и лечение осложнений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, анальгетики, сердечные гликозиды, бронхолитики, ан-тигистаминные препараты, оксигенотерапию, инфузионные средства. Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются пневмонии, эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс. Число их неуклонно снижается при ранней доставке пострадавших и проведении комплексного патогенетически обоснованного лечения жүктеу/скачать 338 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|