Повреждения груди
жүктеу/скачать 338 Kb.
|
Неотложная хирургия груди ред
| Клиника и диагностика. Диагностика закрытой травмы и ранений груди нередко затруднена из-за тяжести состояния пострадавших и динамичности клинических проявлений, обусловленных нарастанием патологических сдвигов. Поэтому очень важно знать механизм травмы, время, прошедшее с момента повреждения, и характер помощи на догоспитальном этапе.
Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков: — боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета; — одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение; — различные по тяжести изменения гемодинамики; — кровохаркание различной интенсивности и продолжительности; — эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях; — смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения; — другие физикальные изменения. Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохаркание). Существенное значение в оценке состояния пострадавшего, даже в условиях оказания экстренной помощи, всегда имеет планомерное клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить особенность повреждения и принять неотложные лечебные меры. Клинические данные служат также обоснованием для выбора вида и последовательности уточняющих диагностических приемов. В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости удалить их с лечебной целью. Широкое использование лабораторных исследований при повреждениях груди, несомненно, улучшает качество диагностики и помогает в выборе рациональной лечебной тактики. В частности, изучение результатов общего анализа крови, определение гемоглобина и гематокритного числа дают возможность объективно оценить степень анемии и выявить признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Несмотря на довольно высокую информативность физикального обследования, основная роль в уточнении характера поражения принадлежит рентгенологическому методу, выполнение которого следует считать обязательным при всех повреждениях груди. Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, является ультразвуковая эхолокация. С помощью отраженных импульсов оказывается возможным установить толщину плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого, рентгеноконтрастные инородные тела. Определенное значение для выяснения особенностей травм груди имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, которые, однако, часто не имеют решающего значения в диагностике внутригрудных повреждений. Симптоматика при закрытой травме груди зависит от тяжести повреждения грудной стенки, выраженности сопутствующего пневмоторакса и гематоракса, степени и распространенности повреждения легкого, сердца, бронхов и других органов. При сравнительно небольших ушибах груди клиническая картина, как правило, бывает не тяжелой. Главной жалобой пострадавших является боль в области ушиба, усиливающаяся при глубоком дыхании и движении. В случаях серьезных повреждений обычно наблюдаются более выраженные нарушения общего состояния. Сильные боли в области травмы, вынужденное положение пострадавшего, многочисленные ссадины и подкожные кровоизлияния, раны грудной стенки, не проникающие в плевральную полость, выраженная одышка, цианоз, учащение и ослабление пульса, деформация груди, парадоксальные движения отдельных ее фрагментов или отставание при дыхании той или иной половины свидетельствуют о тяжести закрытой травмы. Физикальное исследование дает дополнительную основу для уточнения диагноза. Пальпация груди позволяет выявить подкожную эмфизему, места переломов ребер, определить интенсивность голосового дрожания. Укороченный перкуторный звук свидетельствует о наличии гемоторакса или ателектаза легкого. Тимпанит характерен для пневмоторакса. Перкуторно также удается установить границы легких, сердца, смещение средостения и т. д. При аускультации отмечают отсутствие или ослабление дыхания. На обзорных рентгенограммах выявляют переломы скелета груди, наличие свободного газа и жидкости в плевральной полости, смещение органов средостения, диафрагмы, коллапс или ателектаз легкого, эмфизему средостения и другие признаки. Симптоматика непроникающих ранений груди зависит от характера и масштабов повреждений. В случаях слепых, сквозных или касательных ранений грудной стенки общее состояние обычно страдает мало, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства выражены незначительно. Важно помнить, что при касательных ранениях груди в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут возникнуть тяжелые ушибы внутренних органов, и в первую очередь сердца и легких. Проникающие ранения груди в годы Великой Отечественной войны были отмечены у 42,5% пострадавших с торакальной травмой. Близкие к этим цифры фигурируют в статистических отчетах последующих локальных войн. Проникающие ранения груди обычно сопровождаются повреждением внутренних органов, прежде всего легких, сердца, крупных сосудов и др. Довольно часто встречаются и сочетанные ранения, когда одновременно повреждаются другие области тела. Эти виды травм отличаются тяжестью течения и высокой летальностью даже несмотря на своевременное оказание медицинской помощи. Диагностика открытых повреждений груди при сквозных ранениях не вызывает серьезных затруднений. Сопоставление входного и выходного отверстий раневого канала создает представление о возможном движении ранящего снаряда и вовлечении в патологический процесс тех или иных органов. В случаях слепых ран диагностика может быть затруднена. В целом клиническая картина проникающих ранений груди зависит, главным образом, от характера разрушений внутригрудных органов и массивности гемоторакса и пневмоторакса. Закрытый пневмоторакс является частым проявлением проникающих ранений груди. Величина его зависит от характера повреждения легкого. При травме поверхностной части дыхательной паренхимы пневмоторакс чаще небольшой, а легкое коллабируется на 1/3-1/4 его объема. К моменту поступления пострадавшего в стационар дыхательные нарушения, возникшие после травмы, становятся незначительными, одышка заметна лишь при физической нагрузке. На рентгенограммах соответственно пораженной стороне определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое коллабировано, средостение смещено в противоположную сторону. В случаях повреждений более крупных бронхолегочных структур развивается тотальный или напряженный пневмоторакс. При ранении легочной ткани или кровеносных сосудов грудной стенки, реже средостения, клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови, скопившейся в плевральной полости. Малый гемоторакс проявляется незначительными клиническими признаками. Нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны и кратковременны или вообще отсутствуют. При среднем и особенно большом гемотораксе клиническая картина более тяжелая. Пострадавшие жалуются на общую слабость, сильную боль в груди, одышку. Объективным исследованием выявляют признаки дыхательной недостаточности и гемодинамических расстройств (цианоз, бледность кожных покровов, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение артериального давления). При перкуссии обнаруживают признаки скопления жидкости в соответствующей плевральной полости. Рентгенологически определяется коллапс легкого, горизонтальный уровень жидкости и смещение средостения в противоположную от ранения сторону. Уменьшение числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита отражают степень обескровливания раненого. Пункцией плевральной полости эвакуируется от литра и более крови, причем нередко она накапливается вновь. В случаях продолжающегося кровотечения полученная при пункции кровь свертывается, так как не успевает подвергнуться фибринолизирующему воздействию плеврального покрова. Открытый пневмоторакс, выявленный в годы Великой Отечественной войны примерно у трети раненых (33,2%), отличался значительной тяжестью даже при сравнительно небольшом повреждении легкого. Частота шока у таких раненых достигает 50-55%. Пострадавшие возбуждены, напуганы, страдают от резких болей в ране и мучительного кашля. Не имеющие окклюзионной повязки на ране стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. В общей клинической картине отчетливо преобладают дыхательные расстройства. Цианоз кожи, холодный пот, выраженная одышка, снижение артериального давления, малый и частый пульс свидетельствуют о тяжести состояния раненого. Осмотр зияющей раны груди, сообщающейся с плевральной полостью, сквозь которую с шумом проходит воздух в обоих направлениях, дает основу для установления окончательного диагноза. При кашлевых толчках или перемене положения тела наружу может изливаться пенистая кровь. Физикально определяется пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В большинстве наблюдений можно выявить и гемоторакс, выраженный в большей или меньшей степени. На рентгенограммах выявляют коллапс легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости. Устанавливают характер костных повреждений, локализацию инородных тел. Почти всегда у таких пострадавших можно обнаружить заметные изменения крови (анемия): значительное снижение гемоглобина, гематокритного числа и количества эритроцитов. Ранения груди с клапанным пневмотораксом составляют небольшую группу (1-2%) от общего числа пострадавших, но отличаются значительной тяжестью функциональных сдвигов. В этих случаях при обследовании наблюдается большинство симптомов, встречающихся при других видах проникающих ранений груди. Во время осмотра пострадавших наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот. Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким смещением средостения в противоположную сторону. Рентгенологически выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем пациентам с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздушная подушка в первую очередь появляется на шее, в области яремной вырезки, и оттуда симметрично распространяется на обе половины тела. Клиническая картина ушибов легких зависит, главным образом, от объема повреждения дыхательной паренхимы. При ограниченных поражениях легкого клиника мало выражена. Показатели гемодинамики, дыхательной функции и физикальные данные на уровне компенсации резервов организма. У пострадавших с обширными внутрилегочными гематомами, нередко со значительным гемо- и пневмотораксом отмечаются более заметные расстройства дыхания и кровообращения. Состояние пострадавших тяжелое. Они заторможены, с трудом отвечают на вопросы и жалуются на сильную, порой мучительную боль в груди. Характерным для них является кровохаркание. При осмотре обращает внимание резкая одышка — до 44—46 в 1 минуту. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Аускультативно отмечается ослабление сердечных тонов, легочного дыхания и наличие множества разнокалиберных хрипов в легких. Рентгенологически в легочных полях видны однородные участки очагово-инфильтративных изменений, занимающие долю или две. Открытые и закрытые повреждения органов средостения (сердца, крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пищевода и др.) справедливо относят к категории тяжелейших. Пострадавшие часто погибают на месте происшествия в связи с острыми первичными нарушениями кровообращения и дыхания. Лишь своевременное оказание необходимой хирургической помощи позволяет рассчитывать на благоприятный исход. жүктеу/скачать 338 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|