Практические аспекты
жүктеу/скачать 0,94 Mb. Pdf көрінісі
|
EndoskopicheskayaKhirurgiya 2018 05 045
| Во-вторых
, понимание важных конкретных целей, которые есть у многих пациентов, такие как контроль симптомов, уверенность в том, что они по- лучают лучшее возможное лечение и постоянную за- боту, позволяет врачу надеяться на достижение этих целей. Это может очень обнадеживать пациентов. Пример сообщения пациенту «плохих новостей» в клинической практике. Операция закончена. Результатом недоволен ни- кто: опухоль сковала поверхность тонкой кишки так, что нельзя было разобрать, где заканчивается одна петля и начинается другая. Компьютерная томограм- ма живота этой почти 40-летней женщины выгляде- ла гораздо лучше и невиннее, чем живот на опера- ции. Еле ноги унесли, надеюсь, не навредив. За 3 ч операции не смог продвинуться далее 2 см от разре- за. Такой пациентке операцией не помочь. Итак, закончили операцию. Каждый занимается своим делом. Анестезиолог готовится к завершению наркоза, операционная сестра заполняет документа- цию, ассистенты третий раз проверяют и пересчи- тывают инструменты, салфетки и иголки. Я про- шу, чтобы семью пациентки пригласили в комна- ту для бесед, чтобы рассказать об операции. «Ни пуха…», — напутствует меня операционная сестра, опустив взгляд. «Не хотела бы я оказаться на твоем месте». — «Все о’кей, — говорю, — я не против. Кро- ме меня ведь этого никто не сделает, поэтому я даже люблю эти сложные разговоры». Это правда только на две трети или одну треть. Надо быть законченным психопатом, чтобы любить такие моменты. Однако правда и другое. Ни один психолог не может заменить хирурга, который нахо- дится в центре внимания семьи, ожидающей окон- чания операции. Только оперирующий хирург обла- дает ореолом бога или дьявола в тот момент после операции, когда родные узнают о том, оправдались ли их ожидания. Скорее всего ради этого тоже я стал хирургом. Теперь самое время призвать на помощь весь профессионализм, которому я так долго учился, и провести разговор, которой родные будут помнить очень долго и скорее всего обрастет многими суще- ственными и вымышленными подробностями. Имен- но теперь мой шанс направить этот момент в полез- ное для всех участников русло 1 . Технические моменты начала разговора простые. Вошел с широкой улыбкой, мне всех приятно видеть. Сел на низкий стул, чтобы видеть большинство, не избегая прямого взгляда, поздоровался со всеми. Ска- 1 Перед тем как проводить беседу на сложные, нежелательные для собеседников темы, хирургу следует подготовиться к этому. (Шаг 1 — SETTINGUP) Мало кто любит сообщать плохие новости. Это происходит прежде всего потому, что понятные негативные эмоции и ответ собеседников на сами новости проецируются в восприятии хирурга на него самого. Хирург при этом непроизвольно чувствует себя виноватым, беспомощным и чувствует потребность оправдать свои действия даже тогда, когда никто из собеседников не просит его об этом. Само знакомство с такими собственными эмоциями значительно облегчает хирургу участие в сложной беседе. Более то- го, знание, что никто другой не сможет за него выполнить эту часть работы (так же как и в операционной), обычно придает особен- ную уверенность в ведении такого разговора. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2018 49 PRACTICAL ASPECTS зал, что с пациентка хорошо перенесла операцию. Вокруг меня вздох облегчения 2 . Продолжаю. Говорю, что операция прошла без- опасно; однако мои худшие ожидания того, что симп- томы непроходимости вызваны опухолью и ничего с этим не поделаешь, эти много раз озвученные опасе- ния оправдались. Смотрю на медленно меняющееся лицо мужа, жду его ответа на эту новость 3 . Так и есть, переспрашивает. Повторяю, что хирургически его жене не помочь, более того, не думаю, что у нас есть действенные методы повлиять на эту агрессивную опухоль вообще. Обвожу глазами всех присутствую- щих: брата пациентки, старшего сына, дочь-под- ростка. Настроение меняется на грозовое 4 . Готов- люсь, что фигура хирурга-спасителя полетит с раз- маха с пьедестала. Так и есть. «Мы же искали вас по всей стране, такие отзывы о вашей практике! Мы ле- тели через несколько штатов, чтобы попасть в вашу клинику!» Пока все по плану. Ожидаю главного «за- прещенного» приема. Ну, вот и он. «Что же мы ска- жем нашей 6-летней дочке? Она же ожидает, что ма- ма поправится!» У мужа глаза краснеют, наливаются неподдельными слезами. В такой момент легко рас- ценить реакцию семьи как прямую агрессию. Спокойно, мы это проходили и ожидали. Ни сло- ва оправдания (что мы до операции проговаривали са- мые неблагоприятные варианты). Из последних сил надо реагировать на горе 5 , которое вымещается на единственно подходящем для этого объекте — на мне. Конец дня, хочется домой. Думаю, заходить ли в офис, отвечать ли на стопку телефонных сообщений от коллег и пациентов 6 . А что на ужин? Наверное, на- до будет купить по дороге светильники для дорожки перед домом. Пытаюсь смотреть на себя со стороны. Отмечаю, что вот сейчас закончится разговор, я пой- ду заниматься своими делами, семья моей пациент- ки — переживать один из самых тяжелых вечеров в своей жизни. Только я из этой компании могу опре- делить исход разговора. В мой адрес прозвучало уже довольно много обидных слов, слов разочарования. Судя по темпу разговора, практически каждый имел возможность высказаться. Я автоматически прояв- ляю интерес и участие 7 . Теперь надо искать зацепки, чтобы найти теплое слово для каждого. «Какая сплоченная семья! 8 Очень приятно, что вы за Анн стоите горой. Ей очень повезло. Что вы думае- те нам нужно сейчас делать?», — говорю в первую же паузу между прямыми и косвенными проклятиями в мой адрес. Как можно больше искренних компли- ментов, постараться семантически встать на сторо- ну семьи, а не против. «Что теперь будет с мамой?» 9 , — спрашивает дочь, давясь слезами. Про тягиваю ей салфетки для лица, она растирает тушь вокруг глаз. Переводим разговор в практическое русло. Разгова- риваем про симптомы, методы их устранения, каче- ство жизни. Про то, что важно, что нет. Идея — отой- ти от глобальных проб лем «выживаемости», которые все обсуждают, но которые трудно «пощупать». Про себя думаю, что надо не забыть мужу посоветовать больше внимания уделить старшей дочери-подрост- ку, чем 6-летней — младшая гораздо легче перене- сет смерть матери. Время будет для такого разговора. Терпеливо отвечаю на вопросы. Тут вступил брат пациентки. «Не сердитесь за нашу несдержанность, я вижу вам сложно под конец дня». (Я с трудом под- бираю слова, когда устал, а пересохший рот не спо- собствует правильному английскому произноше- нию). Я не удивился такому повороту событий. Если все сделано правильно, то это вполне ожидаемая фра- за. Главное, чтобы это исходило от родственников 10 , 2 Этот разговор происходилв особой комнате, специально отведенной для беседы с родными и близкими пациента, которому только что выполнена операция. Такое помещение должно обеспечивать спокойную обстановку для разговора сидя с несколькими людьми. 3 Один их основных навыков общения с пациентом — это активное слушание и выдержка пауз после каждой своей реплики или вопро- са. Это позволяет, во-первых, лучше понять информацию, которую вы доносите пациенту, а во-вторых, завоевать доверие пациента. 4 Хирурги часто обращают внимание исключительно на семантическую сторону разговора, т.е. на буквальное значение сказанного. Не- вербальное общение, однако, по информативности выступает на первое место. Это необходимо помнить как в качестве говорящего, так и в качестве слушателя. 5 Эмпатия — основной прием, который необходим при общении в сложной обстановке. Следует активно выявлять эмоции собеседни- ка и реагировать на них. «Естественное» поведение, которого следует избегать, — реакция на собственные эмоции, что может приве- сти к возникновению конфликта. 6 Для врача «тяжелый разговор» — лишь одно из событий и одна из обязанностей в его профессиональном распорядке. Проблемы, ко- торые занимают врача на момент разговора, отличаются от проблем пациента и семьи. Поэтому одни и те же слова и жесты могут ин- терпретироваться по-разному. Это обстоятельство создает предпосылки для взаимного недопонимания. 7 Здесь дается описание приема эмпатии. Этот прием может выполняться аналитически без значительной эмоциональной энергии со стороны врача, что является одним из основных практических отличий от симпатии. 8 Похвалить семью пациента — эффективный способ реагирования на эмоциональные высказывания пациентов. В большинстве слу- чаев такая реакция врача позволяет снизить эмоциональную напряженность и повысить уровень доверия к нему. 9 Такие вопросы, прежде всего, имеют эмоциональную окраску и не всегда пациенты или их родственники хотят получить на них ис- черпывающие ответы прямо сейчас. При ответе на такие вопросы самым главным является реакция врача на эмоции пациента. Это помогает пациенту успокоиться и повышает уровень доверия к врачу. 10 Советуем особенно обратить внимание на это условие эффективного разговора. Оно перекликается с Шагом 3 протокола SPIKES. Инициатива разговора и изменение характера разговора должны быть предложены пациенту и родственникам, а не жестко контроли- роваться хирургом. Ощущение контроля в безвыходной ситуации высоко ценится собеседником. |