Рис. 51 Разрез кожи для первого троакара Рис. 52

расширен. Пневмоперитонеум поддерживают на уровне 12 мм рт. ст., скорость подачи газа 2-6 л/мин. После 
выполнения разреза кожи через него в брюшную полость вводят 10-мм троакар, к патрубку которого 
подключают шланг подачи газа.
Через троакар в брюшную полость вводят оптическую трубку и выполняют общий осмотр всей 
брюшной полости. При этом обращают внимание на наличие в брюшной полости жидкости, состояние 
печени, желудка, сальника, петель кишечника. Этот момент операции очень важен, так как если сразу 
сконцентрироваться на правом подреберье, можно не заметить, например, кровь в месте ранения большого 
сальника непосредственно под пупком или продолжающееся кровотечение из точки введения первого 
троакара, либо пропустить метастазы в левой доле печени, если онкопроцесс не подозревался до операции, 
либо патологию женских гениталий (кисты, онкопроцессы). Если хирург выявит такие изменения, то это 
может изменить весь дальнейший план действий, может заставить отказаться от выполнения 
холецистэктомии, либо может побудить хирурга к введению троакаров в других местах, отличных от 
стандарта.
Если ничего неожиданного в брюшной полости выявлено не было, то вводят следующие 
троакары. Стандартом в настоящее время считается введение в общей сложности четырех троакаров: двух 
10 мм троакаров (один из которых параумбиликальный) и двух 5 мм троакаров. Все троакары, за 
исключением первого, вводят под обязательным визуальным контролем: при этом острый конец троакара 
всегда должен находиться в центре поля зрения.
Субксифоидальный троакар вводят на границе верхней и средней трети расстояния между 
мечевидным отростком и пупком чуть вправо от средней линии, один из 5 
мм троакаров вводят по среднеключичной линии на 2-3 см ниже реберной 
дуги, и второй 5 мм троакар по передней подмышечной линии на уровне 
пупка (рис. 52).
Субксиоидальный троакар вводят в косом направлении 
(приблизительно 45 градусов) так, чтобы его конец вышел в брюшную 
полость справа от серповидной связки печени, если он окажется слева от 
связки, то это может затруднить дальнейшие манипуляции (рис. 53).
Один 5-мм троакар (по передней подмышечной линии) 
вводят перпендикулярно к брюшной стенке.
Другой (по передней подмышечной линии) вводят в косом 
направлении, ориентируя его конец на дно желчного пузыря; такое 
расположение пункционного канала оптимально, так как работа 
инструмента, вводимого через этот троакар, протекает по большей части 
именно по такой оси, при этом надрывы брюшины, особенно значительно 
выявляющиеся к концу операции, будут минимальны, и кроме того, если 
через этот порт потребуется вводить дренаж, то он будет направлен 
четко к ложу желчного пузыря.
Через боковой 5 мм троакар ассистент вводит граспер, 
которым захватывает дно желчного пузыря. При этом следует 
использовать зажим с замком, так как удерживание дна пузыря зажимом 
без замка очень утомительно для ассистента. Перед фиксацией дна 
пузыря хирург может помочь, приподняв край печени или захватив за 
пузырь. В тех случаях, когда захват стенки пузыря в складку не удается 
из-за его выраженного напряжения за счет жидкости, то пузырь следует 
пунктировать.
Затем ассистент отводит дно пузыря вверх, т.е. создает так 
называемую цефалическую тракцию (рис. 54). 

жүктеу/скачать 4,18 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: