Рис. 54 Захват и тракция желчного пузыря Рис. 55

При этом хорошо видны спайки, если они имеются. Нежные и прозрачные спайки можно легко 
рассечь 
электрокрючком
. Эта манипуляция облегчается, если спайку оттянуть от пузыря мягким зажимом, 
введенным через свободный порт. В случаях, когда спаечный процесс выраженный, спайки плотные и 
непрозрачные, эту работу следует делать очень медленно, осторожно и постепенно, так как описаны случаи 
повреждения толстой кишки, которая была вовлечена в спаечный процесс в области дна и тела желчного 
пузыря, и известно множество случаев повреждения двенадцатиперстной кишки при разделении спаек в 
области гартмановского кармана. Кроме того, следует с крайней осторожностью пользоваться 
электрокоагуляцией, так как повреждение этих органов может носить характер термического ожога и 
некроза.
В процессе рассечения большого количества спаек в подпеченочном пространстве может 
скапливаться значительное количество крови и сгустков, которые значительно снижают качество 
визуализации и уровень освещенности (так как кровь поглощает свет). Для профилактики 
сгусткообразования
и улучшения видимости целесообразно периодически 
промывать эту зону жидкостью с добавлением гепарина (5 тыс. ЕД 
гепарина на 1 л жидкости). Добавление гепарина снимает 
сгусткообразование в свободной брюшной полости, поэтому излившуюся 
кровь можно свободно аспирировать. Проведенные исследования 
показали, что на общую свертываемость крови такое добавление гепарина 
влияния не оказывает.
После освобождения желчного пузыря из спаечного процесса 
его фиксируют зажимом и за область гартмановского кармана. При этом 
следует обратить внимание на создание правильной экспозиции: дно 
пузыря продолжают отводить в цефалическом направлении, а 
гартмановский карман отводят латерально и от печени (рис. 55).
Ошибочно, если ассистент прижимает гартмановский карман 
к печени - это не только затрудняет препаровку, но и просто опасно, 
поскольку не дает возможности хорошо верифицировать анатомию этой 
зоны.
Диссекцию тканей в этой зоне можно проводить как с 
помощью электрокрючка, так и при помощи ножниц с электрокоагуляцией.
Это вопрос индивидуальной привычки хирурга, хотя крючок 
все же имеет некоторые преимущества: так, им захватить более мелкую 
порцию тканей, и кроме этого, рассекаемую ткань можно приподнять, т.е. 
диссекция становится гораздо более деликатной. Первоначально следует 
рассечь брюшину вокруг шейки пузыря, разрез должен быть сделан как с 
правой, так и с левой стороны от пузыря, и он должен иметь форму 
параболы
, направленной ветвями вверх (рис. 56). 
См. видео
Электрокрючкомможно сделать насечку брюшины в левой 
верхней части параболы, а затем, постепенно приподнимая брюшину и 
рассекая ее, продвигаться дальше. Ассистент при этом постепенно 
поворачивает гартмановский карман в направлении, противоположном 
ходу разреза, и тем самым улучшает экспозицию.
Затем приступают к выделению анатомических элементов в 
области треугольника Са1о1. Эту препаровку можно проводить опять-таки 
при помощи электрокрючка (рис. 57), а также сочетать работу крючком с 
помощью диссектора. 
Постепенно захватывая и пересекая небольшие пучки 
соединительной ткани (критерием пересечения может быть тонкость и 

жүктеу/скачать 4,18 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: