Приоритетный национальный проект «образование»
Рис. 57 Диссекция тубулярных структур Рис. 58
жүктеу/скачать 4,18 Mb. Pdf көрінісі
|
132-Malyuga. Gaboyan
| Рис. 57
Диссекция тубулярных структур Рис. 58 Выделение тубулярной структуры в области треугольника Кало Рис. 59 На выделенные тубулярные структуры наложены клипсы прозрачность рассекаемых элементов). Эти соединительно-тканные элементы рассекают с обеих сторон шейки, ассистент для этого поворачивает гартмановский карман. Постепенно выявляются тубулярные структуры: пузырный проток и артерия (рис. 58). Чаще всего пузырный проток лежит ближе к свободному краю "брыжейки" пузыря, а артерия дальше, однако это бывает далеко не всегда. Маркером артерии может служить лимфатический узел, который тут расположен, и который на фоне хронического воспаления часто бывает гиперплазирован. После выделения этих тубулярных структур следует попытаться увидеть конфлюэнс пузырного протока и гепатикохоледоха. В литературе существуют противоречивые мнения о необходимости четко видеть место соединения пузырного протока с гепатикохоледохом: так, одни авторы считают необходимым делать это всегда, другие обязательным это не считают. Вероятно, если сомнений в анатомической ситуации нет и при соблюдении ряда правил (которые описаны ниже), то стремление во что бы то ни стало распрепарировать эту зону неоправданно и может увеличивать вероятность травмы важных анатомических структур. Следующий этап операции - пересечение пузырной артерии. Следует обратить внимание на то, что пузырная артерия пересекается раньше пузырного протока. На ствол артерии максимально близко к стенке пузыря накладывают по две клипсы с каждой стороны от предполагаемой линии пересечения, после чего ее пересекают ножницами (рис. 59, 60). Некоторые авторы рекомендуют пересекать артерию после ее электрокоагуляции, считая эту методику более надежной, чем только клипирование; во всяком случае, если хирург и на коагулированный ствол артерии наложит клипсу перед ее пересечением, то это, вероятно, не повредит. Пересечение артерии при сохранении пузырного протока дает возможность выполнить одно из главных условий безопасной диссекции: создать "окно" между шейкой пузыря, пузырным протоком, печенью и гепатодуоденальной связкой. Если такое окно создано, то это в значительной степени гарантирует хирурга от повреждения холедоха. Если не предполагается выполнение интраоперационной холангиографии или холедохоскопии через пузырный проток, то его дважды клипируют с каждой стороны от линии пересечения и пересекают ножницами. Пересечение пузырного протока с применением электротока недопустимо: электроток может пойти по металлическим клипсам как по проводнику, это приведет к термическому некрозу стенки пузырного протока вокруг клипс. Желательно, чтобы над клипсами оставался участок пузырного протока около 0,5 см. Это уменьшит вероятность смещения клипс в послеоперационном периоде. В ряде случаев требуется проведение интраоперационной холангиографии. На основании большого опыта лапароскопических операций и анализа большого количества осложнений в мировой литературе был выработан ряд правил, которые можно рассматривать как "золотой стандарт" в технике безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии и соблюдение которых должно сводить риск осложнений к минимуму: 1. Производить максимальную цефалическую тракцию дна желчного пузыря. жүктеу/скачать 4,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|