Пропедевтика

424 • Глава 6
поражением более мелких сосудов: поражение мелких артерий го­
ловного мозга (окклю зии или микроаневризмы ) может привести к 
возникновению инсультов, артерий почек — к нарушению почеч­
ных ф ункций. Непосредственно оценить изм енения сосудов врачу 
позволяет исследование глазного дна (офтальмоскопия).
П ри артериальной гипертензии сосуды сужаются, затем подвер­
гаются склерозу, что сопровождается формированием микроанев­
ризм, м икрокровоизлияний, а также иш емическим поражением 
кровоснабжаемых органов. Все эти изм енения постадийно можно 
проследить на глазном дне больного с артериальной гипертензии.
Поражение головного мозга
П оражение головного мозга характеризуется тромбозами и кро­
воизлияниям и, гипертонической энцефалопатией и формировани­
ем лакун в тканях головного мозга. Поражение сосудов мозга мо­
жет привести к изменениям их стенки (атеросклерозу). В разных 
стадиях болезни эти изменения могут осложниться О Н М К вслед­
ствие тромбоза или разрыва мозговых артерий с кровоизлиянием.
Поражение почек
Уже в ранней стадии болезни есть тенденция к изменению со­
судов почек сначала с некоторым повыш ением, а затем снижением 
клубочковой фильтрации. Длительное течение артериальной ги­
пертензии ведет к нефроангиосклерозу со значительным снижени­
ем функций почек и развитию ХПН.
Ф ункции почек отражают изменения скорости клубочковой 
фильтрации (С К Ф ; см. главу 9, раздел «Оценка функционально­
го состояния почек»). Если в начальных стадиях артериальной ги­
пертензии С К Ф обычно не снижена, то на более поздних этапах 
(или при злокачественной артериальной гипертензии) С К Ф про­
грессивно уменьшается. Кроме того, показателями вовлечённос­
ти почек в патологический процесс при артериальной гипертен­
зии служат содержание креатинина в крови и концентрация белка 
в моче (типично возникновение микроальбуминурии). Наличие 
микроальбинурии отражает прогрессирующее поражение сосудис­
того русла в целом.
Клинические проявления
Клиническая картина зависит в первую очередь от степени по­
ражения органов-миш еней.

Сердечно-сосудистая система • 425
Ж алобы и анам нез
У многих больных неослож нённая артериальная гипертензия 
протекает бессимптомно, не вызывая ухудшения самочувствия, 
и часто ее диагностируют случайно. Возможны признаки невро­
за, головные боли, особенно по утрам, тошнота, мелькание «му­
шек» перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, быстрая 
утомляемость, носовые кровотечения, повы ш енная возбудимость, 
раздражительность, нарушение сна. В более поздней стадии воз­
можно появление приступов стенокардии. Тяжесть этих симпто­
мов, в частности головных болей, не всегда соответствует степени 
повышения АД.
При анализе истории заболевания необходимо получить ин­
формацию относительно семейного анамнеза как артериальной 
гипертензии, так и других состояний, усугубляющих прогноз при 
её наличии, — сахарного диабета, дислипидемии, И БС , мозгового 
инсульта. Также важны сведения о длительности н степени повы ­
шения АД, эфф ективности предшествующего немедикаментозно­
го и медикаментозного лечения. Необходимо выяснить особеннос­
ти образа ж изни пациента, в том числе диеты (жиры, поваренная 
соль, алкоголь), курения, степень ф изической активности, нали­
чие избыточной массы тела или ожирения.
Осмотр, ф изическое и инструментальное
обследование
При осмотре обращают внимание на избыточную массу тела. 
Отмечают как гиперемию лица, так и бледность кожных покровов 
вследствие спазма периферических артериол. При исследовании 
сердца обнаруживают признаки ключевого синдрома ири арте­
риальной гипертензии — гипертрофии левого желудочка (смеще­
ние верхушечного толчка влево), что подтверждают данными ЭКГ, 
рентгенологического и, особенно, ЭхоКГ-исследований. При по­
вышенном АД особенно характерно увеличение напряж ения пуль­
са, по степени которого м ожно ориентировочно судить об уровне 
АД. Кроме того, повы ш ение АД характеризуется появлением ак­
цента II тона над аортой.
Изменения Э К Г первоначально характеризуются снижением 
зубца Т в левых грудных отведениях (обратимый процесс). Гипер­
трофия левого желудочка проявляется высоким зубцом R с ко­
сым снижением сегмента ST в отведениях V4_6. М ожет развить-

ся блокада левой ножки пучка Гиса. При ЭхоКГ констатируют 
гипертрофию межжелудочковой перегородки задней стенки ле­
вого желудочка. Иногда эти изменения сопровождаются дилата- 
цией, увеличением конечного систолического и диастолического 
размеров левого желудочка. П ризнаком сниж енной сократитель­
ной способности левого желудочка служит появление участков ги­
покинезии и даже дискинезии в миокарде.
В последние годы при артериальной гипертензии часто отмеча­
ют различные метаболические нарушения: гиперинсулинемия, сни­
жение толерантности к глюкозе (в ряде случаев сахарный диабет 
II типа), дислипидемия (характеризуется повышением содержания 
в крови Л П Н П и снижением содержания ЛПВП — ожирение).

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: