Пропедевтика

Печень, желчевыводящие пути и селезёнка * 6 1 5
Данны й вид желтухи наблюдают:
• при вирусных поражениях печени (острые гепатиты А, В, С, D, 
Е, хронические гепатиты В, С, D, циррозы печени вирусной 
этиологии);
• алкогольных поражениях;
• лекарственных поражениях;
• аутоиммунных гепатитах и циррозах печени;
• при циррозах печени другой этиологии.
Выявляют умеренное окраш ивание кожных покровов, увеличе­
ние селезёнки. В моче, как и при гемолитической желтухе, обнару­
живают увеличенное количество конъю гированного билирубина, 
за счёт чего моча становится темнее, чем обычно; кал чаще слабо 
окрашен или обесцвечен.
Механическая желтуха
Желтуха обусловлена высоким содержанием в крови конъю ги­
рованного билирубина в связи с его регургитаиией в кровь. О с­
новные причины регургитации —■
нарушение поступления жёлчи в 
двенадцатиперстную кишку, что наблюдают при:
» закупорке или сдавлении печёночного или жёлчного протоков 
камнем или опухолью, в том числе опухолью или метастазами 
опухоли в воротах печени;
• сдавлении устья жёлчного протока опухолью головки поджелу­
дочной железы;
• склеротическом изм енении жёлчных протоков при склерозиру- 
ющем холангите.
Окрашивание кожных покровов при механической желтухе выра­
жено максимально; при длительной желтухе кожа приобретает тёмный 
оттенок. Почти всегда больные жалуются на интенсивный зуд кожи; 
при осмотре на ней вшшы расчёсы. Как и при паренхиматозной жел­
тухе, в моче обнаруживают прямой билирубин (в отличие от гемоли­
тической желтухи), но не выявляют уробилин (в отличие от парен­
химатозной желтухи); моча при механической желтухе очень тёмною 
цвета, для её описания применяют специфический термин «моча цве­
та пива». Ог всех других видов желтух механическую желтуху отличает 
аходический характер каловых масс, цвет которых напоминает окраску 
оконной замазки. При исследовании кала обнаруживают отсутствие в 
нём стеркобилина. Выраженность указанных признаков механической 
желтухи имеет волнообразный характер; при неуклонном их нараста­
нии следует предполагать сдавление жёлчного протока опухолью.

616 • Глава 8
Дифференциальная диагностика желтух
Д ифференииально-диагностические признаки основных видов 
желтух приведены в табл. 8-3.
Таблица 8 -3 . 
Дифференциальная диагностика желтух
Признак
Желтуха
Надпечёночная
(гемолитическая)
Печёночно-клеточ­
ная (паренхиматоз­
ная)
Механическая
(подпечёвочная)
М еханизм
У вели чен и е о б р а з о ­
в ан и я б и л и р у б и н а 
(н е п р я м о й )
П о р аж ен и е геп ато­
ци тов
О б струкц и я ж ёлч­
ных путей
Э тиология
П о в ы ш е н н ы й ге­
м о л и з эр и тр о ц и то в , 
си н д р о м Ж и льбера
В ирусы , алкоголь, 
л ек ар ств ен н ы е 
преп араты и другие 
т о кси ч еск и е воз­
д ей стви я
Ж ел ч н о кам ен н ая 
б о л езн ь ; рак голо­
вки поджелудочной 
ж елезы
Зуд
Нет
Возм ож ен
В ы раж ен н ы й
Цвет кож и
Л и м о н н о -жёлтый
Ж ёлты й
Т ём н о -ж ёлты й
Цвет мочи
Не и зм ен ён или 
тем н е е о б ы ч н ого 
(содерж ан и е уроби - 
л и н о г е н о в в норм е 
или н езн ач и тел ьн о
увели чено)
Т ём н ы й (со д ер ж а­
ни е уроби ли ноген ов 
1
ю вы ш єн о)
О ч ен ь тём н ы й — 
м оча цвета пива 
(в ы со к ая к о н ц е н ­
т р ац и я п рям ого 
б и л и р у б и н а, уро- 
б и ли н о ген ы отсут­
ствую т)
Цвет кала
О б ы ч н ы й или т ё м ­
ны й (содерж ан и е 
сте ркоб и л и ноге 
Н 
0 в 
в н о р м е и ли увели ­
ч ен о )
Не и зм ен ён или 
о б есц веч ен (со д ер ­
ж ан и е с гер к о б и - 
л и н о ге н о в в норм е 
или сн и ж ен о )
О б есц веч ен (стер- 
к о б и л и н о ген ы от­
сутствую т)
Билирубин 
в сы воротке 
кроїш
Н ск о н ъ ю ги р о в ан ­
ны й (н е п р я м о й )
С м еш ан н ая р е а к ­
ц и я, преобладает 
к о н ъ ю ги р о ван н ы й
(п р я м о й )
К он ъю ги рован н ы й
(п р я м о й )
По особенностям обмена билирубина легче выявить гемолити­
ческую желтуху, обусловленную повыш ением содержания в крови 
неконъю гированного билирубина. Среди приобретенных желтух 
при повыш ении содержания в сыворотке крови конъюгирован­
ного билирубина дифференциальную диагностику проводят меж-

Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 617
ду паренхиматозной и механической желтухами — на основании 
анамнеза, данных объективного и лабораторного исследований. 
Весьма существенную инф ормацию даёт определение активности 
ряда ферментов крови: повыш ение уровня аминотрансфераз пред­
полагает поражение гепатоцитов, преимущественное повышение 
содержания щ елочной фосфатазы — поражение жёлчных путей. 
Следует отметить возможность одновременного поражения гепа­
тоцитов и желчевыводящей системы, примером чего служит пер* 
винный билиарны й цирроз печени, при котором повыш ено содер­
жание в крови АЛТ, ACT, щ елочной фосфатазы и ГГТП.
При подозрении на обструкцию желчевыводящих путей в ка­
честве причины желтухи важно определить уровень этой обструк­
ции в первую очередь с помощью неинвазивных методов исследо­
вания (УЗИ и К.Т).
* При одновременном расш ирении внутри- и внепечёночных 
протоков обструкция локализуется на уровне дистального отде­
ла общего жёлчного протока (опухоль ампулы общего жёлчного 
протока, стриктуры, кам ни жёлчного пузыря, опухоль поджелу­
дочной железы).
» Если расш ирены только внутри пече ночные протоки, а общий 
жёлчный проток не изменён, следует подозревать сдавление 
протока (например, опухолью) в области его бифуркации или 
внутрнпечёночный камень.
►
Если внутри печёночные протоки не расширены, с большой долей 
вероятности следует предполагать склерозирующий холангит. 
Локализацию и характер обструкции можно установить ещё бо­
лее точно, если использовать транспечёночную чрескожную хо- 
лангиографию или ЭРПХГ.
Наследственные желтухи
Сравнительная характеристика наследственных или, как их ещё 
называют, ф ункциональны х гипербилирубинемий приведена в 
табл. 8-4.
М аксимально гипербилирубинемия представлена при синдро­
ме Криглера—НаЙяра, когда желтуха возникает уже через 3 - 4 дня 
после рождения (негемолитическая желтуха новорожденных), за­
тем в связи с генетически обусловленным отсутствием глюкуро- 
ш трансферазы уровень неконъю гированного билирубина быстро 
нарастает, достигает критических значений и билирубин проходит 
гематоэнцефалический барьер, вызывая развитие билирубиновой

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: