Пропедевтика
жүктеу/скачать 22,6 Mb. Pdf көрінісі
|
Пропедевтика ВБ (Мухин) (1)
| Иммунологические тесты
Разнообразные иммунологические методы применяю т для вы явления как неспецифических изм енений (изменения содержания иммуноглобулинов разных классов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов), так и для определения относительно спе цифических для разных заболеваний печени признаков (высокое содержание IgA в сыворотке крови часто выявляют при алкоголь ных поражениях печени, обнаружение высоких титров антинукле- арных АТ и АТ к ГМ К характерно для аутоиммунного гепатита, антимитохондриальных АТ — для первичного билиарного цирро за печени). В последнее время применяю т методы, позволяющие обнару жить как инф ицирование вирусами гепатита А, В и С, D, так и сталию репликации этих вирусов (в полимеразной цепной реак ции — П Ц Р), особенно в отнош ении вирусов гепатита В (HBV) и гепатита С (HCV). Например, стадию репликации вируса гепати та В констатируют по выявлению таких маркёров, как HBV-ДИК, Д Н К -полим ераза, HBe-Ag, НВс-АТ класса lgM. В настоящее вре Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 607 мя важными являю тся также показатели виремии («вирусная на грузка») и определение генотипов вирусов В и С. Эти показатели имеют существенное значение не только для уточнения этиологии заболевания печени, но и для реш ения вопроса о назначении про тивовирусного лечения. Инструментальные методы исследования Для диагностики поражений печени и желчевыводящих путей применяют рентгенологические (контрастные, КТ), радионуклид ные методы исследования, У ЗИ , эндоскопию , дуоденальное зон дирование, лапароскопию и биопсию. Рентгенологический, радионуклидны й и ультразвуковой методы Рентгенологические методы с контрастированием особенно и н формативны для вы явления варикозного расш ирения вен пиш е вода — важного признака повыш енного давления в системе пор тальной вены. Кроме того, применяю т контрастное исследование желчевыводящих путей — холе график», когда контраст вводят внутрь, парентерально. Также проводят транспечёночную чрес кожную холангиографию — рентгенологическое исследование жёлчных протоков, при котором в общ ий жёлчный проток или жёлчный пузырь вводят контрастное вещество посредством пунк ции через брюшную стенку и ткань печени. В дополнение к рентгеноконтрастной холеграфии (пероральной или внутривенной) прим еняю т восходящее (ретроградное) введе ние контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии (эндоскопическая ретроградная холангиопанкре- атография — ЭРХПГ), позволяющее установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) жёлчных протоков («золотой стандарт» в диагностике первичного склерози- рующего холангита). УЗИ (как основной рутинный метод визуализации печени), ра дионуклидное исследование и КТ полезны прежде всего для вы яв ления очаговых, а также и диффузных изменений печёночной па ренхимы (цирроз и жировая дистрофия); при необходимости их можно дополнить ангиографией печени. Подробнее показания к проведению этих методов исследования приведены в табл. 8 - 2 . 608 • Глава 8 Таблииа 8 -2 . Показания для проведения специальных методов исследова ния печ ен и Метод Показания Р ад и о н у кл и д н о е и сслед ован и е О чаговы е п о р аж ен и я (о п ухоли , м етастазы , к и сты , абсцессы ); д и ф ф у зн ы е п о р аж ен и я п ечен и (п о зд н и е стад и и ц и р р о за) У ЗИ О чаговы е и д и ф ф у зн ы е п о р а ж е н и я ; и ссл ед о ван и е деталей ан ато м и ч ес к о го стр о ен и я (д и агн о сти к а холестаза, портальной ги п е р те н зи и , асц и та, с п л ен о м егал и и ); ко н тр о л ь при п роведе н и и б и о п си и п ечен и , п у н кц и и очагового о б р азо ван и я КТ И ссл ед о в ан и е д еталей ан ато м и ч еск о го с тр о ен и я, о с о б ен н о с тей сосуди стой си стем ы , жел те вы вод ящ и х путей (д и агн о сти ка холели ти аза, абсц ессов, кист, м етастазов о п ухолей , геман- гиом , ад ен о м ); к о н тр о л ь при п р о в ед ен и и п у н кц и и патологи ч е с к о ю очага Э ндоскопические методы Среди этих методов наиболее важна ФЭГДС, позволяю щая вы явить изменения вен пищевода, слизистой оболочки желудка (ха рактерно для синдрома портальной гипертензии), а также эро зивны й эзофагит (часто наблюдают при алкогольном поражении печени), патологию двенадцатиперстной киш ки. Д уоденальное зондирование До недавнего времени было очень распространено исследование жёлчных путей с помощью дуоденального зондирования — метода исследования путём введения зонда в двенадцатиперстную киш ку с целью получения её содержимого в разные фазы отделения жёлчи. Это исследование полезно при диагностике заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной киш ки. В настоящее время в связи с ш ироким распространением эндоскопии и УЗИ данный метод применяю т значительно реже. Содержимое двенадцатиперстной киш ки представляет собой смесь жёлчи, секрета поджелудочной железы и двенадцатиперст ной киш ки с небольшим количеством желудочного сока. Мно- гомоментное ф ракционное дуоденальное зондирование позволя ет получать жёлчь из общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и внутрипечёночных жёлчных протоков с последующим биохими ческим и микроскопическим исследованием. Кроме того, этот ме Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 609 тод позволяет получить представление о ф ункциональном состоя нии жёлчного пузыря и желчевыводящих путей. • И сследование лучш е проводить двухканальны м зондом , им е ющим ка конце металлическую оливу с отверстиям и. На зонд наносят отм етки, соответствую щ ие уровню попадания о л и вы в желудок (субкардиальны й отдел) и двенадцатиперстную киш ку. » Дуоденальное зондирование проводят утром натошак. Вводят дуоденальный зонд, используя активные глотательные движе ния пациента. • При проведении зондирования получают несколько (пять) пор ций жёлчи из общего жёлчного протока и из жёлчного пузы ря (пузырная жёлчь), что даёт возможность оценить состояние желчевыводяшей системы. Исследование содержимого двенадцатиперстной киш ки вклю чает микроскопический и бактериологический анализ. Следует отметить, что дуоденальное зондирование противопо казано при подозрении на желчнокаменную болезнь. Лапароскопия и биопсия В диагностике болезней печени и желчевыводяших путей осо бое значение имеют лапароскопия и биопсия печени (чаще приме няют «слепую», но под контролем У ЗИ , чрескожную биопсию пе чени). П оказаниями к биопсии выступают следующие состояния. • Гепатомегалия неугочнённого генеза. • Стойкое повыш ение активности ACT, АЛТ, ГҐТП. » Выявление маркёров вирусов гепатита В, С, D в ткани печени. • Лекарственные поражения печени, • Алкогольные поражения печени. » Болезни накопления. « Очаговые образования. • И нфекционные и системные заболевания. • Обследование родственников больных с наследственными забо леваниями печени. Лапароскопия позволяет уточнить стадию хронического забо левания печени (гепатит или цирроз), морфологический вари ант цирроза (мелкоузловой, крупноузловой, смеш анный), выявить признаки портальной гипертензии, а также наличие очагового по ражения печени с морфологическим исследованием (прицельная мопсия печени). |