Пропедевтика
жүктеу/скачать 22,6 Mb. Pdf көрінісі
|
Пропедевтика ВБ (Мухин) (1)
| Перкуссия
Существует много методов перкуссии селезёнки, что можно объяснить трудностями выбора оптимальных анатомо-топогра- фических ориентиров. К одним из наиболее традиционных мето дов относят топографическую перкуссию селезёнки по Курлову. Её проводят в положении больного лёжа при неполном поворо те на правый бок. Перкуссию проводят по десятому межреберью, начиная от поз воночника; по границам притупления определяют продольный размер (ддинник) селезёнки — у здоровых лиц, как правило, он не превышает 8—9 см. В случае, если селезёнка выступает из-под края рёберной дуги (что можно наблюдать либо при её увеличе нии, либо при опуш ении), отдельно учитывают длину выступаю щей части. Ш ирину (поперечник) селезёнки (в норме до 5 см) оп ределяют, перкутируя сверху от передней подмышечной линии по направлению к задней подмышечной линии (перпендикулярно се редине выявленного длинника селезёнки). Полученные результа ты выражают в виде дроби, в числителе которой указывают длину, а в знаменателе — ш ирину селезёнки. В норме селезёнка распола гается чаще всего между IX и XI рёбрами. Точность перкуторного определения размеров селезёнки невелика; это связано с особен- ностями её анатомического расположения, близостью полых ор ганов (желудка, толстой киш ки), что может существенно исказить результаты исследования. Пальпация Пальпацию селезенки проводят по общим правилам глубокой скользящей пальпации. Больной должен лежать на правом боку с выпрямленной правой и слегка согнутой в тазобедренном и ко ленном суставах левой ногой (рис. 8-4). Аналогично пальпации печени, при глубоком вдохе увеличенная селезёнка опускается и «перекатывается» через пальцы исследующего. П ри значительном увеличении селезёнки её ниж ний край опускается в левое подре берье, и в этом случае удаётся прощупать поверхность селезёнки, 604 • Глава 8 Рнс. 8-4. Пальпация селезёнкч в положении пациента на правом боку. Объ яснения в тексте. её характерную вырезку, определить консистенцию и болезнен ность. В норме селезёнку прощупать не удаётся. В некоторых слу чаях целесообразно пальпировать селезёнку в положении как на правом боку, так и на спине, В левом верхнем квадранте живота, кроме селезёнки, иногда выявляют другие органы (почку, левую долю печени, увеличен ную поджелудочную железу, селезёночный изгиб ободочной толс той киш ки). Иногда отличить их от селезёнки бывает сложно, и в этих случаях для идентиф икации пальпируемого образования сле дует использовать УЗИ и другие инструментальные методы иссле дования. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫ Е МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование крови Общ ий анализ крови Общий анализ крови может выявить лейкоцитоз и увеличение СОЭ (чаще наблюдают при остром холецистите и остром алко гольном гепатите), а также лейкопению и тромбоцитопению в со четании с увеличенной СОЭ (при хроническом гепатите вирусной природы). Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 605 Б иохим ический анализ крови И сследованию биохимических показателей в диагностике за болеваний печени и желчевыводящих путей принадлежит особое место. В первую очередь необходимо определение одного из глав ных показателей ф ункций печени — билирубина. Подробно мета болизм билирубина описан ниже (см. раздел «Желтуха. М етабо лизм билирубина»). Биохимическими признаками поражения печени часто высту пают изм енения активности ряда ферментов, вырабатывающихся преимущественно тканью печени. • Трансаминазы — ACT и AJTT; повышение их активности в кро ви свидетельствует о повреждении (цитолизе) гепатоцитов. - ACT содержится во многих тканях организма (сердце, ске летные мыш цы, головной мозг, почки) преимущественно в митохондриях клеток; значительное повышение активности наиболее типично для повреждения ткани печени, так как свидетельствует о некрозе клеток. При значительном повы ш ении уровня этого фермента наиболее вероятен острый ви русный или токсический гепатит. - АЛТ содержится в цитоплазме гепатоцитов и более специ ф ична для печёночных клеток, поэтому её активность при печёночной патологии увеличивается в большей степени, чем ACT, за исключением случаев алкогольного поражения печени, где более повы ш ена активность ACT, чем AJIT. • Активность ГГТП увеличивается при поражениях печени, жел чевыводящих путей и поджелудочной железы, приводящих к холестазу. Кроме того, увеличение активности ГГТП, особен но в сочетании с повыш ением активности ACT, выступает при знаком алкогольного поражения печени (в ряде случаев изме нение активности этих ферментов может служить косвенным признаком злоупотребления алкоголем, если больной пытается это скрыть). » Активность щ елочной фосфатазы увеличивается особенно силь но при холестазе (при наличии повреждения жёлчных протоков), а также при внепечёночно расположенных опухолях (бронхоген ная карцинома, гипернефрома, ходжкинская лимфома). Помимо билирубина и ферментов, оценивают содержание в сы воротке крови белка и его ф ракций (исследуют с помощью элек трофореза и иммуноэлектрофореза), поскольку печень выполняет 606 • Глава 8 также белоксинтетическую функцию. П ри нарушении соотноше ния различных ф ракций белка применяю т термин «диепротеи- немия»; зачастую диспротеинемия вызвана повыш ением относи тельного и абсолютного содержания у-глобулинов, в этом случае говорят о гипергаммаглобулинемии. При тяжёлой патологии пече ни содержание белка обычно снижается (за счёт наруш ения белок- си нтетиче с кой ф ункции), возникает гипопротеинемия (в том чис ле гипоальбуминемия), хотя в некоторых случаях, например при гепатитах с выраженными аутоиммунными реакциями, наблюда ют гиперпротеинемию. П о степени сниж ения содержания альбуминов, холестерина и протромбина судят о тяжести печёночной недостаточности. Вы сокий уровень холестерина в крови обнаруживают при задержке жёлчи (холестазе). Диагностическое значение имеет определение содержания в крови некоторых микроэлементов, прежде всего меди и железа. Повышение этих показателей может привести к поражению пече ни. Высокий уровень меди часто сочетается с низким содержани ем церулоплазмина, что обычно обусловлено генетически и харак терно для болезни В ильсона-К оновалова. жүктеу/скачать 22,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|