Пропедевтика
жүктеу/скачать 22,6 Mb. Pdf көрінісі
|
Пропедевтика ВБ (Мухин) (1)
| Коллатеральное кровообращение
При портальной гипертензии значительно усиливается кровоток по коллатеральным венам, связывающим воротную вену с верхней и нижней полыми венами, минуя печень. При выраженной порталь ной гипертензии через коллатерали проходит значительно больше крови, в результате чего они расширяются. Доступными для ос мотра являю тся вены пищевода (рентгеноскопия, эзофагоскопия), верхние геморроидальные вены прямой киш ки (ректоскопия) и, конечно, вены передней брюшной стенки, представляющие со бой толстые извилистые тяжи, расположение которых иногда на поминает фигуру, получившую название «голова Медузы» (caput Medusae). Если расш ирение вен достигает крайней степени, проис ходит образование варикозных узлов, которые могут в результате травмы или спонтанно разрываться, приводя к кровотечению. На иболее часто это происходит при варикозном расш ирении вен пи щевода. Пищеводное кровотечение проявляется рвотой с кровью, а при попадании крови в киш ечник — дёгтеобразным стулом (ме леной), что может оказаться смертельным. Наиболее часто эти ос лож нения сопровождают цирроз печени. Асцит Асцит — один из самых ярких клинических признаков порталь ной гипертензии; обычно он возникает вслед за расширением пор токавальных анастомозов, развивается медленно (за исключени ем случаев острого тромбоза воротной вены) и может становиться крайне выраженным, приводя к значительному увеличению живо Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 621 та, появлению бледных стрий, пупочной и бедренной грыж. При медленном нарастании асцита, а иногда задолго до него больных беспокоит метеоризм, который отражает степень нарушения п и щеварения в киш ечнике вследствие застоя крови. Асцитическая жидкость представлена транссудатом, так как она образуется путём «выпотевания» жидкой части крови из расш и ренных капилляров. Тем не менее асцитическая жидкость может трансформироваться в экссудат при возникновении перитонита (спонтанный перитонит, или асцитперитонит), к которому такие больные склонны . При выраженном асците иногда обнаруживают жидкость в плевральной полости (особенно справа, по-видимому, в связи с её перемещ ением по лимф атическим путям диафрагмы), а также признаки сдавления асцитической жидкостью нижней по лой вены: коллатерали по боковым поверхностям живота, варико- целе, отёки нижних конечностей. Обычно асцит сопровождается олигурией из-за наруш енного всасывания воды в кишечнике. Несмотря на то что наиболее частая причина асцита — порталь ная гипертензия (прежде всего при циррозе печени), следует на звать ещё ряд ситуаций, при которых в брю ш ной полости может скапливаться жидкость: » полисерозит (паратуберкулёзный); ♦ перитонит; ♦ опухоли желудка, яичников, лимфомы, а также опухоли брюшины, секретируюшие большое количество экссудата (мезотелиомы); t панкреатит (в асцитической жидкости обнаруживают высокую активность амилазы); » гипопротеинемические состояния с распространёнными отёка ми (нефротический синдром, алиментарные отёки, синдром на рушенного всасывания); ♦ выраженный отёчный синдром при застойной сердечной недо статочности. При затруднённом лимфатическом оттоке асцитическая жид кость носит хилёзный характер. Спленомегалия Третий клинический признак портальной гипертензии — спле номегалия, поскольку селезёночная вена — один из важнейших притоков воротной вены. Увеличение селезенки может быть зна чительным. Иногда спленомегалия сочетается с гиперспленизмом (см. ниже, раздел «Гилерспленизм и спленомегалия»), проявляю 622 • Глава 8 щимся изолированной или общ ей цитопенией (анемия, лейкопе ния. тромбоците пения). жүктеу/скачать 22,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|