Психиатрия предисловие ко второму изданию
Навязчивые идеи и навязчивые состояния
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| Навязчивые идеи и навязчивые состояния
Нормальное течение представлений может быть нарушено вторжением в сознание таких идей, которые, не будучи значительны по своему содержанию, всецело овладевают направлением мыслей и настойчиво возвращаются несмотря на все усилия освободиться от них, при ясном сознании их ненужности и бессмысленности; при этом все переживание сопровождается субъективными чувством стеснения, несвободы. Такие идеи с давнего времени называются навязчивыми. Их коренное отличие от бреда заключается в сознании самим больным их нелепости, необоснованности и болезненном, насильственном происхождении; бредовые же идеи высказываются с полной убежденностью в их истинности, причем не допускается и тени сомнения. О критическом отношении к бредовым идеям не может быть речи. Больные относятся к ним, как к чему-то непреложному, и в них находят главные побудительные причины для своих действий. Навязчивые идеи доступны критике больного, который считает их чем-то ненормальным, всеми силами старается вытеснить, стать независимым от них в своем поведении и если все-таки следует иногда за ними, то после известной, иногда упорной борьбы. От бреда они отличаются и своим содержанием, которое не только не связано со всем содержанием сознания, но и в значительной степени ему чуждо. От доминирующих и сверхценных идей навязчивые идеи отличаются отсутствием значительности своего содержания; там идеи потому и получают свое значение для больного, что особенно сильно затрагивают его эмоциональную сферу и самые интимные стороны психики, а здесь—содержание идей не играет особой роли. Как видно из того немногого, что уже сказано, рассматриваемое расстройство затрагивает не только идеарные процессы, но касается также эмоциональной стороны, отражается и на поведении. Навязчивая идея обыкновенно является в то же время и навязчивым страхом и непреодолимым стремлением сделать что-нибудь, т. е. навязчивым влечением. В отдельных случаях преобладает то одна то другая сторона, но всегда это расстройство более общего характера, почему и более принято говорить о навязчивых состояниях. Первые указания на расстройства этого рода можно найти у старых французских психиатров, описавших болезненное сомнение, навязчивое стремление думать о различных, не имеющих значения предметах (Grьbelsucht), навязчивый страх прикосновения (folie du toucher). Термин навязчивые представления (Zwangvorstellung) принадлежит Крафт-Эббингу. В русской литературе он впервые был применен И. М. Балинским. Содержание навязчивых идей, не имея, как видно из сказанного, очень большого значения, может быть очень разнообразным, иногда совершенно случайным. Какая-нибудь мысль, пословица, отдельное слово, мелодия застревают в сознании несмотря на все усилия освободиться от них. Иногда это—обрывки стихотворений, рифмующиеся между собой слова, какие-нибудь цифры. Говорят также о навязчивых галлюцинациях, навязчиво возвращающихся галлюцинаторных образах. Одного пациента преследовали образы повешенных девушек, которых он постоянно зарисовывал, составив громадную коллекцию таких рисунков (рис. 4). Особый вид представляют навязчивые мысли непристойного содержания и так называемые хульные мысли, когда верующий человек не может освободиться от каких-нибудь представлений, не совместимых с достоинством божества. Рис. 4. Навязчивые образы повешенных, зарисованные больным. Что касается навязчивых страхов и в особенности стремлений, поскольку возможных двигательных реакций вообще гораздо меньше, чем представлений, определяющих конечные двигательные разряды, то они не так многообразны и могут быть сведены к различным типам. Очень часто встречается навязчивый страх покраснения (эрейтофобия), описанный Питром, Режи и Бехтеревым. Вольные все время испытывают мучительный страх, что они без всякой причины покраснеют и тем поставят себя в неловкое положение. Обычно речь идет о нервных, впечатлительных людях, на-наклонных к вазомоторным реакциям, у которых прилив крови к лицу происходит вообще очень легко. Такие люди вообще конфузливы, легко теряются. Страх покраснеть особенно беспокоит в присутствии других, не говоря уже о большом обществе. Он нередко бывает связан с боязнью чужого взгляда; больным кажется, что они являются центром всеобщего внимания, что все на них смотрят, и боязнь покраснеть особенно усиливается, когда они встречаются с кем-нибудь глазами. Иногда навязчивый страх соединяется с пребыванием на площадях, открытых местах (агорафобия). Обычно это бывает связано со страхом, что с больным что-то случится и он не сможет вовремя найти помощь. Иногда беспокоит страх, что на больного может упасть вывеска или что-нибудь тяжелое или что он попадет под экипаж при переходе улицы. Аналогичный навязчивый страх может появиться по отношению к закрытым пространствам, большим помещениям, переполненным людьми, так что трудно будет спастись в случае пожара (клаустрофобия), к высоким местам, балконам, с которых можно упасть, и. т. п. В некоторых случаях навязчивый страх связан с выполнением какой-нибудь работы профессионального характера. У молодых людей перед разного рода экзаменами иногда появляется навязчивый страх, что они все спутают, забудут и окажутся не в состоянии сказать хотя бы одно слово. Такие же переживания могут быть у артистов перед выходом на эстраду; в резко выраженных случаях навязчивого страха талантливый, имеющий уже известное имя пианист или драматический артист, оратор, для которого эстрада и трибуна более привычны, чем что-нибудь другое, должны совсем отказаться от публичных выступлений. Очень мучителен бывает навязчивый страх смерти, от которого больные никак не могут освободиться несмотря на ясное сознание, что они не страдают никакими болезнями, могущими вызвать внезапную смерть. Чаще всего бывает страх смерти от внезапной остановки сердца. Таким же навязчивым может быть страх какой-нибудь болезни, чаще всего сифилиса. Иногда больной переживает навязчивый страх, что он может получить подобную же болезнь, не испытывая собственно в данное время страха какого-нибудь определенного содержания (фобофобия). Что касается навязчивых стремлений, то на первом месте следует поставить болезненное мудрствование и болезненное сомнение. Болезненное мудрствование довольно часто встречается и бывает для больных очень мучительно; элементы, свойственные ему как таковому, могут комбинироваться с другими влечениями. Больные целиком во власти своих сомнений, охвачены потребностью, которой они не могут противостоять, много раздумывать по самым незначительным поводам. Всякое новое явление, появление нового лица, возникновение какой-нибудь мысли, чье-либо замечание дает повод к бесконечному и совершенно ненужному раздумыванию; при folie du doute больные во власти бесчисленных сомнений по поводу того, что относится к ним лично. Они полны нерешительности и постоянно должны раздумывать, не сделали ли они каких-нибудь ошибок, не могут ли они потерять каких-нибудь важных документов, нет ли в карманах их костюмов дыр или мест, которые могут легко прорваться, и они потеряют таким образом деньги, важные бумаги; чтобы себя успокоить, они тщательно осматривают свои костюмы и пробуют прочность карманов; не будучи уверены в себе, они призывают на помощь своих близких и вместе с ними снова помногу раз проделывают ту же кропотливую работу. Неуверенность иногда распространяется на то, что они читают; больных постоянно берут сомнения, верно ли они прочитали и так ли поняли то или другое место в книге или газете; поэтому им приходится подолгу останавливаться на одной и той же странице, вдумываться в каждое слово. Сомнения беспокоят их и относительно того, что они могли не понять какого-нибудь важного места в газете, касающегося их лично, и не произойдет ли от этого каких-нибудь последствий. Такая же неуверенность относится и к содержанию беседы, которую они ведут с кем-либо, в особенности если она носит деловой характер. Они должны помногу раз переспрашивать, стремясь возможно более точно формулировать вопрос, чтобы не было никаких недоразумений. Они в конце концов начинают сомневаться во всем, не уверены в своем имени и в своих близких. Один пациент, страдавший сомнениями этого рода, 3 года лечился у одного и того же психиатра и в конце этого периода, придя к нему на прием другой дорогой, а не обычной, стал сомневаться, не попал ли он к другому врачу с такой же фамилией и именем, и чтобы успокоить себя просил врача три раза назвать себя, и три раза подтвердить, что пациент лечится именно у него. Довольно частое явление—неуверенность, заперли ли больные свой письменный стол, шкаф с деловыми бумагами, свою квартиру. Им нужно помногу раз проверять себя, по нескольку раз возвращаться в свою квартиру. Иногда такие больные испытывают непреодолимое стремление пересчитывать все предметы, какие попадаются на глаза, без всякой надобности считать окна в комнате, стекла в них, людей, находящихся в комнате, или прохожих на улице (аритмомания). Иногда испытывается навязчивое стремление припоминать имена всех лиц, виденных когда-либо (ономатомания). В некоторых случаях имеется главным образом одно какое-нибудь навязчивое влечение, но выраженное очень резко и потому не встречающее особенно активного сопротивления со стороны больного. Сюда относятся главным образом клептомания и пиромания. В первом случае наблюдается неудержимое влечение присваивать и даже прямо красть предметы не для пользования ими или вообще извлечения какой-либо материальной выгоды, а исключительно для самого процесса воровства; крадутся вещи совершенно не нужные больному или вообще не имеющие никакой цены. Если речь идет о деньгах, то они также не используются самим больным, а раздаются другим или кладутся куда-нибудь без особенных забот об их сохранности. Больные сознают ненормальный характер своего влечения и тяготятся им. При пиромании предметом навязчивых влечений является устройство поджогов разного рода. При этом устраиваются или небольшие комнатные пожары или гораздо более значительные, например пожар стога сена, амбара, жилого дома. При этом больные не преследуют конечно никакой выгоды и знают, что рискуют очень многим, но все же упорно выискивают случаи устроить поджог. Главной побудительной причиной бывает отчасти самый волнующий и связанный с опасностью процесс поджигания, но большую роль играют эмоции, связанные с тем переполохом, который при этом поднимется, и сознание, что именно он, поджигатель, является главным действующим лицом. Не без влияния оказывается то обстоятельство, что вид огня, в особенности большого пожара, пробуждает нередко какие-то стихийные чувства; может быть в этом можно видеть тоже возвращение к более первобытной психике с ее поклонением стихиям, о котором мы говорили выше, как о чем-то свойственном до известной степени патологии. Реже встречаются другие ненормальные влечения, например портить вещи, разрезать без всякой нужды платья. Встречается неудержимое стремление громко произносить различные неприличные слова, циничную брань (копролалия). К области навязчивых стремлений нужно отнести некоторые явления, относящиеся к половым извращениям, о которых речь будет ниже, например стремление обнажать в присутствии других свои половые органы (эксгибиционизм). Элементы навязчивости лежат в основе некоторых видов коллекционерства, выражающемся не в собирании картин или вообще каких-нибудь художественных произведений, а предметов, имеющих лишь субъективную ценность для коллекционера, например испорченных зажигалок или обожженных спичек. Навязчивые состояния, очень разнообразные по внешним проявлениями интенсивности, не представляют признака, указывающего непременно на душевное расстройство. Можно сказать даже, что они встречаются главным образом не у душевнобольных в собственном смысле, а у психопатов и невротиков, не страдающих формальным душевным расстройством. В легкой форме они нередкое явление у людей, не являющихся вообще больными. Всякий испытал на себе состояние, когда сосредоточиться на чем-нибудь важном мешает какая-нибудь не идущая к делу мысль, настойчиво возвращающаяся в сознание, какая-нибудь мелодия, обрывки песни. В особенности это бывает у людей робких, конфузливых, иногда это может быть явлением, свойственным переходному возрасту, как можно видеть на примере Николеньки из «Детства и отрочества» Толстого. Общеизвестны навязчивые страхи особого рода у студентов, приступающих к изучению частной патологии. Появлению навязчивых состояний могут способствовать состояния нервного возбуждения, усталости, временного понижения самочувствия, а также некоторые биологические изменения, производящие временный сдвиг в течении психических процессов, например клептоманические и пироманические наклонности проявляются нередко во время беременности у женщин, не обнаруживающих обычно каких-нибудь нервных явлений. Различные, чрезвычайно часто вообще встречающиеся, невротические расстройства представляют наиболее благодарную область для изучения явлений навязчивости. Иногда они вкраплены в общую картину вместе с другими симптомами, иногда же исчерпывают собой всю симптоматику. Развитию болезненных явлений очень способствует наличие особых свойств характера, нерешительность, вялость, несколько пониженное самочувствие. Естественно поэтому, что навязчивые явления особенно часты при психастении, которая характеризуется именно этими особенностями. Таким же предрасполагающим условием является тоскливое настроение, почему навязчивые состояния нередки у депрессивных больных. Они встречаются также при различных психозах, в том числе органического характера, главным образом там, где налицо также и эмоциональные расстройства, чаще всего депрессивный фон. Они могут существовать одновременно с бредовыми идеями, но главным образом констатируются в более начальных стадиях заболеваний, уступая в позднейших периодах место бредовым идеям. Очень часто навязчивые идеи встречаются в начальных стадиях шизофрении, особенно в мягко и вяло протекающих случаях. Здесь в особенно ясной форме можно видеть образование бредовых идей из переживаний, которые в начале болезни импонировали как навязчивые. Впрочем при шизофрении те и другие долгое время могут существовать одновременно. Навязчивые идеи ревности (помимо собственно бредовых мыслей того же содержания) и хульные мысли бывают у алкоголиков. По вопросу о механизме развития навязчивых состояний не все может считаться выясненным в достаточной мере. Французские психопатологи и главным образом Жане развивали мысль о первичной слабости интеллекта как о наиболее существенном моменте. Предполагалось, пациент не может справиться со своими навязчивыми мыслями и страхами, потому что ему не хватает способности логически рассуждать и делать верные выводы из несомненных предпосылок. Господствующая теперь точка зрения самую существенную роль приписывает однако эмоциональным факторам, различным психогенным моментам. По Фрейду навязчивые состояния имеют отношение к сексуальной жизни. Не отрицая того, что это действительно иногда имеет место, с полной определенностью можно сказать, что сильно выраженные эмоции, связанные с какими-либо переживаниями независимо от их содержания, могут быть причиной застревания в сознании некоторых идей, становящихся навязчивыми. В других случаях, в особенности при психастении, больше всего в генезе приходится придавать значение основному психическому фону. Это вполне гармонирует с тем клиническим фактом, что содержание навязчивых мыслей может меняться; на смену одних мыслей вновь появляются другие вне всякой зависимости от каких-либо переживаний, так как основная почва для них остается та же. Но генез навязчивых состояний не при всех перечисленных заболеваниях один и тот же. Он всегда очень сложен и может быть выяснен только в связи с анализом всей клинической картины в каждом отдельном случае. Навязчивые состояния—всегда сложное явление, включающее в себе различные элементы; деление собственно на навязчивые идеи, фобии и навязчивые влечения, которого мы держались, имеет raison d etre только в удобствах описания. Чрезвычайно существенно при этом, что явления, относящиеся к различным областям, находятся вместе не в механической смеси, а представляют одно цельное болезненное состояние. Как всегда, идея обладает и здесь большей или меньшей действенной силой, стремясь вылиться в соответствующих двигательных актах. Здесь стремление к реализации бывает так сильно, что ощущается и субъективно в качестве чего-то насильственного, толкающего волю в определенном направлении. Но здесь сильно также и внутреннее торможение, затрудняющее или даже делающее совершенно невозможным конечное двигательное завершение рефлекторного акта. Как и в других случаях, идеарные процессы окрашены в большей или меньшей степени эмоциональностью, причем здесь она играет особенно большую роль и может быть даже большую, чем при возникновении бредовых идей. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|