Психиатрия предисловие ко второму изданию
РАССТРОЙСТВА СИНТЕТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МОЗГА
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| 3. РАССТРОЙСТВА СИНТЕТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МОЗГА
Бредовые идеи Название бред не только в общежитии, но во врачебном и даже психиатрическом мире применяется для обозначения не всегда одних и тех же явлений. С одной стороны, с добавлением того или другого определения слово бред является названием болезни, например затяжной алкогольный бред, инфекционный бред, с другой,—это обозначение определенного психопатологического феномена, характерного явления, хотя и имеющего очень большое значение в патологии, но все же только отдельного признака, встречаемого при самых различных заболеваниях. Эта некоторая путаница понятий объясняется главным образом тем, что в известные периоды развития психиатрии, как мы уже отмечали в главе о сущности психоза, болезный считались явления, которые с современной точки зрения—только отдельные признаки, а так как бредовые идеи являются чрезвычайно частым и наиболее существенным признаком душевного заболевания, то естественно, что отдельные бредовые идеи могли квалифицироваться как самостоятельная болезнь. Имеет значение и то, что самое слово бред (Delir, Delirium, Wahn—немцев, delire—французов) на различных языках имеет не вполне одинаковое значение. Во избежание недоразумений вместо широкого и недостаточно определенного термина—бред следовало бы говорить в соответствующих случаях о бреде и о бредовых идеях как отдельных признаках психоза или о делириях, делириозных состояниях алкогольного, инфекционного или другого какого-нибудь происхождения. Бредовые идеи в кратком определении—это возникшие на болезненной основе заблуждения, недоступные коррекции ни путем убеждения ни другим каким бы то ни было образом. В своем существе это неверные, ложные мысли, ошибки суждения, но они выделяются из ряда других заблуждений, например предрассудков, суеверий, ходячих, но неверных мнений, тем именно, что развиваются на болезненной почве; они ин-дивидуадльны, составляют нечто, присущее именно данной психической личности. Такие заблуждения, как вера в чертей и ведьм, вера в порчу, в домового, который путает по ногам хвост лошади, или что мир стоит на трех китах, в отличие от бредовых идей представляют массовое явление, свойственное малокультурным слоям; эти заблуждения питаются невежеством благодаря тому, что недостаточность верных сведений мешает с должной критикой отнестись к тому, что передается от поколения к поколению. Но нужно иметь в виду, что отличие бредовых явлений от заблуждений вообще не в их содержании, а в механизме развития, именно в их индивидуальности и болезненной основе. Те же идеи одержимости нечистой силой могут развиться и в качестве бредовых, но это будет что-то не просто воспринятое от других, а развившееся вследствие болезненного изменения психики у человека, получившего известное образование и никогда не верившего в нечистую силу. Для полной оценки явления, в особенности в сомнительных случаях, необходимо войти в рассмотрение всех особенностей, какими человек обладал всегда, до болезни, и учесть возможную роль среды. Другое отличие бредовых идей от заблуждений—это то, что последние доступны исправлению, устранению путем убеждения, поднятия культурного уровня, вообще мерами просветительного характера. Естественно поэтому, что заблуждения разного рода были широко распространены в средние века, а теперь остались главным образом в глухих углах и вообще у лиц, которых не коснулось даже самое начальное образование. Что касается бредовых идей, то во вполне развитой форме они характеризуются своей неустранимостью, недоступностью для каких бы то ни было убеждений. Бредовые идеи в зависимости от характера болезни и ее течения в связи с общим улучшением и исчезновением других болезненных расстройств могут утратить свою яркость, подвергнуться частичной коррекции или даже совершенно исчезнуть, но этим только подчеркивается развитие их на болезненной основе, по отношению же к критизирующим влияниям и убеждениям со стороны они непоколебимы. Попытки разубедить больного с бредовыми идеями, доказать ему, что высказываемые им мысли неверны, не приводят ни к чему несмотря на самую, казалось бы, неотразимую аргументацию; скорее они еще больше укрепляют больного в его бредовых позициях и дают толчок для дальнейшего развития бреда. В этом отношении нужно помнить об известном афоризме, что сто мудрецов не в состоянии убедить одного безумного, скорее наоборот. Для большей отчетливости представления о бредовых идеях необходимо указать на отличия от других аналогичных феноменов. Нередко применяется термин—доминирующие представления или идеи. Это понятие нормальной психологии и относится к господствующим в сознании представлениям, имеющим особое значение для данной индивидуальности; по своему содержанию это— идеи честолюбия, ревности; такой же характер могут принять художественные и ипохондрические представления. Навязчивые мысли, о которых речь будет ниже, в отличие от бреда доступны критике как со стороны, так и для сознания самого больного и переживаются им субъективно как что-то болезненное. Близки к ним сверхценные, переоцениваемые идеи (Ьberwertige Jdeen), понятие о которых дал Вернике. Это мысли или комплексы их, доминирующие над другими длительное время благодаря тому, что особенно сильно затрагивают эмоциональную сферу. По своему содержанию это—представления, которые особенно затрагивают личность и обнаруживают тенденцию застревать в сознании. Они оказывают большое влияние на оценку и на все течение мыслей. По своему существу они не представляют ничего стойкого, нелепого и психологически понятны. По определению Бумке это—мысли или целые комплексы их, приобретающие на долгое время благодаря своему чувственному тону преобладание над всеми другими. Штранский в зависимости от того, больше или меньше затрагивается «я» больного, различает объективные и субъективные сверхценные идеи. К первым относятся религиозные, политические взгляды, ко вторым—мысли о собственной выгоде, идеи чести. Из сказанного ясно, что сверхценные идеи могут оказать глубокое влияние на все поведение, могут иногда натолкнуть на совершение каких-нибудь необычных поступков и даже актов насилия, например убийство под влиянием идей мести, всецело овладевших сознанием. По содержанию и в особенности по своему значению для личности они могут быть чрезвычайно различны. С одной стороны, к сверхценным идеям можно отнести мысли, которые овладевают научным исследователем: иногда это переживания, близкие к бредовым. Однако сверхценные идеи надо строго отличать от бреда, так как только большая напряженность и эмоциональная окрашенность являются причиной того, что отдельные звенья нормального хода мыслей выдвигаются на первый план с такой силой, что заслоняют собой все остальное; между тем бредовые идеи представляют результат патологического сдвига во всем мышлении. С другой стороны, в отличие от навязчивых мыслей сверхценные идеи отличаются тем, что содержание их далеко не случайно, как бывает там, а наоборот, характеризуется своей значительностью; в связи с этим для самого больного сверхценные мысли представляются не навязчивыми, насильственными, от которых желательно освободиться, а чем-то естественным, побуждающим к тому, чтобы отдаться им. Бредовые идеи представляют наиболее характерный и важный признак душевного расстройства. В то же время они наблюдаются очень часто, почти в каждом случае душевного заболевания, хотя бы только в течение определенного периода. Бредовые идеи представляют большое разнообразие по своему содержанию, по своей структуре и по роли, которую они играют в общей картине психоза. В смысле общего содержания наиболее часты идеи преследования. Больному кажется, что окружающие относятся к нему дурно, насмехаются над ним, как-то особенно смотрят, перешептываются относительно него, делают друг другу какие-то знаки; про него распускают дурные слухи, хотят очернить его самого и его семью. В более тяжелых случаях больной высказывает убеждение, что его хотят убить, какие-то люди неотступно следят за ним, ходят по пятам всюду, куда бы он ни пошел. В трамвае также попадаются подозрительные лица, которые многозначительно перемигиваются при его входе; иногда больному кажется, что кто-либо из прохожих, опуская руку в карман, хочет достать оружие, чтобы тут же на месте его застрелить. Бред иногда не связывается с какими-нибудь лицами, и больному кажется, что он находится под какими-то неизвестно откуда идущими воздействиями, иногда при этом думает о каких-нибудь организациях. Гораздо чаще, в особенности когда бред принимает вполне развитую форму, в нем фигурируют известные больному люди, его близкие родные, знакомые и различные лица, с которыми ему приходилось сталкиваться в силу каких-либо обстоятельств; сравнительно нередко бред связывается с лечащими врачами, которые будто бы неправильно лечат, умышленно стараются вместо пользы принести вред, прививают сифилис или какую-нибудь другую болезнь, хотят окончательно погубить больного. Как об особых формах, можно говорить о бреде особого значения и о бреде отношения. В первом случае самые невинные обстоятельства начинают казаться имеющими какое-то особое значение; например неизвестный, прошедший мимо, имел какой-то странный вид и несомненно был сыщиком; прохожий, закрывая зонтик, так хлопнул им, что там наверное спрятан какой-то аппарат, все как-то переменилось, даже животные кажутся неестественными. Бред отношения является как- бы дальнейшим развитием идей значения. Констатируемые кругом перемены больной принимает на свой счет. Слова и фразы, произносимые другими, например замечания о погоде или покрое платья, кажутся больному имеющими к нему определенное отношение; в газетных статьях больные постоянно видят намеки на те или другие события в их жизни; неизвестная женщина, сидевшая против больного в трамвае, так пристально на него смотрела, точно хотела что-то сказать. Такой бред распространяется иногда на животных и даже на неодушевленные предметы; например в расположении письменных принадлежностей на столе больной видит ясное осуждение своему поведению. Бред значения и отношения, представляя иногда нечто самостоятельное, очень часто переплетается с бредовыми идеями другого характера, образуя как бы аморфный бредовой фон, на котором развиваются более конкретные, отчетливо выраженные бредовые идеи. Довольно частые формы представляют собой бред отравления и бред физического воздействия. В первом случае больные замечают какой-то странный привкус в пище и приходят к мысли, что их хотят отравить. Отраву они часто видят и в лекарствах. Для той же цели в комнату напускают ядовитые, удушающие газы. В случае бреда физического воздействия в собственном смысле больным кажется, что на них действуют электричеством с помощью каких-то особенных аппаратов, причиняют им этим ужасные мучения, насильственно изменяют направление их мыслей; иногда больные думают о каких-то особенных вновь изобретенных машинах. Эти машины, как кажется больным, поставлены где-то здесь, так что слышен их шум, или они действуют с очень большого расстояния. Различные новые изобретения и в особенности чудеса радио доставляют очень много пластического материала для конструирования бредовых идей этого рода. В психиатрической клинике II ММИ, недалеко от которой находится наиболее мощная в Москве радиостанция, причем ее антенны стоят почти над окнами клиники, бред воздействия нередко связывался с действием именно этой станции. Одна больная, страдавшая бредом такого рода, была убеждена, что врачи клиники используют радиостанцию для своих опытов над больными, в частности для прививки сифилиса. Будучи переведена в другую больницу и даже после, когда больная уехала с родственниками за несколько сот километров от Москвы, она чувствовала те же ощущения, продолжала считать себя жертвой радиоопытов и подавала жалобы местным властям на действия врачей. Во многих случаях приходится иметь дело с бредом гипнотического влияния. Чувствуя в себе какие-то перемены и по свойствам самой болезни не имея возможности дать им правильную оценку как явлениям болезненного порядка, больные начинают думать, что причина перемен заключается в каких-то влияниях со стороны. В особенности к этому ведет развивающееся на болезненной почве чувство внутренней несвободы, связанности. Изменение течения мыслей часто в необычном для больного направлении, появление в сознании мыслей странного, необычного содержания и навязчивое возвращение их против воли очень часто расцениваются как результат гипнотического влияния. Развитию бреда именно такого содержания способствует недостаточность сведений о сущности гипноза и преувеличенные представления о возможности внушений на расстоянии. Естественно, что бредовые идеи этого содержания нередко связываются с лечащими врачами. Бред порчи свойствен главным образом мало развитым людям и встречается теперь не так часто, как в прежние времена. О нем можно говорить там, где появление его свидетельствует об известном болезненном сдвиге в миросозерцании, а не тогда, когда он представляет заблуждение, механически воспринятое от других и свойственное больному как человеку своей среды. В этом случае на болезненной почве развивается самая наклонность к развитию бредовых явлений; бред порчи для них берется как готовая форма. Он встречается или в самой общей форме, когда под влиянием злых людей, «от дурного глаза», предполагается появление расстройства здоровья в форме например «злой немощи», «килы» (грыжи), или когда бредовые интерпретации связаны с представлением о проникновении в тело больного нечистой силы,— бред одержимости в собственном смысле. Бред этого рода комбинируется с иллюзиями и галлюцинациями общего чувства, псевдогаллюцинациями и в особенности внутренними голосами. Тот же в сущности бред одержимости может принять несколько иную форму. Именно больному начинает казаться, что в тело его проникли различные животные, насекомые, змеи и т. п. Так одному нашему пациенту казалось, что он как-то вместе с воздухом проглотил двух ангелов, которые поместились у него где-то в грудной клетке и разговаривают с ним человеческими голосами; другая больная была убеждена, что в живот к ней забралась кошка и мяукает; при этом больная сама подражала кошачьему мяуканью, уверяя в то же время, что это мяукает не она, а вселившаяся в нее кошка. Бред превращения в животных, зоонтропия, например бред превращения в волка (ликантропус), собаку (кинатропус) и т. д, представлял в прежнее время очень частую форму бреда. Его нужно отличать собственно от бреда одержимости. Бред ограбления и воровства связан с представлением, что больному наносится имущественный ущерб неизвестными злоумышленниками или известными больному лицами. Больные, возвращаясь к себе в квартиры, находят ясные, как им думается, следы того, что кто-то без них хозяйничал, так как вещи расставлены иначе, хранилища несомненно открывались, причем недостает многих вещей. Развитию этой формы бреда способствуют ослабление памяти и общая недоверчивость и подозрительность; сочетание этих признаков свойственно больным со старческим слабоумием; поэтому именно у них бред воровства встречается особенно часто и на отдельные бредовые утверждения, например, что у них что-то пропало, что-то взято, можно смотреть как на расстройство, в основе которого лежат ошибки памяти. Очень характерную и довольно частую форму представляет бред ревности. Больному кажется, что жена его стала как-то без причин холодна к нему, что она получает какие-то подозрительные письма, заводит тайно от него новые знакомства; в его отсутствие жену посещают какие-то мужчины, на постели он видит подозрительные пятна. Женщине, страдающей таким бредом, кажется, что муж изменяет ей с прислугой, назначает какие-то свидания в театре; ему постоянно звонят по телефону, куда-то приглашают. Бред ревности у мужчин очень часто развивается на алкогольной почве и имеет в основе половую слабость. У женщин он возникает большей частью в связи с истерическими и вообще невротическими расстройствами, нередко при психозах в климактерическом периоде. В некоторых случаях бред преследования в той или другой форме комбинируется с бредом самообвинения, самоуничижения. Большей частью речь идет о больных с преобладающим тоскливым настроением. Им кажется, что они очень дурные, ничтожные люди, вся жизнь их наполнена ошибками; они привели на край гибели себя и своих близких, заслужили всеобщее презрение и достойны смерти. У некоторых больных бред выражается главным образом в идеях греховности. Иногда идеи уничижения, обнищания распространяются и на все окружающее: все погибло, разрушено, ничего нет (нигилистические идеи, бред отрицания). При старческом слабоумии в особенности часто можно встретить бредовые утверждения, что у больного ничего нет, ни желудка, ни других органов, и что его тело — это труп (синдром Котара). Иногда больному кажется, что он весь стал совсем маленьким, микроскопическим (микроманический бред), невесомым, так что когда его ставят на весы, «они показывают нуль». Особую форму представляет ипохондрический бред. На фоне дурного самочувствия и преувеличенных опасений за свое здоровье у больного развиваются идеи вроде следующих: тело все сгнило, желудка и кишечника уже нет; пищевод совершенно ссохся, так что пища проходить не может; сердце превратилось в какую-то тряпку, мозг совершенно атрофирован, желудок не действует уже много лет. Одному больному казалось, что голова его стала стеклянная, и он отстранял всех от приближения к нему, боясь, что она разобьется. Сравнительно нередко у больных без достаточного повода и вопреки всяким анализам и заключениям специалистов развивается убеждение о сифилитическом заражении или о наличности какой-нибудь иной неизлечимой болезни. Больному кажется, что у него провалился уже нос, выпадают зубы, везде образуются язвы. Один больной, бывший под нашим наблюдением, не страдая совершенно сифилисом, убедил врачей в необходимости специфического лечения и проделал под их руководством несколько курсов его. Одним из поводов, но конечно не главной причиной, в этом случае было то, что вассермановская реакция, как это часто бывает, оказалась сомнительной, но прямо отрицательной. Мы начали с бреда преследования, как наиболее частого, и затем перешли к другим формам, которые объединяются с ним тем, что также развиваются на фоне более или менее ясно выраженного дурного, пониженного самочувствия. В противоположность этим астеническим формам при стеническом бреде, к которому в смысле содержания от носятся различные бредовые идеи величия, основной фон настроения является повышенным. Бред величия по своему характеру сравнительно не так разнообразен, как бред преследования, причем здесь содержание очень варьирует в зависимости от времени, среды, степени образования и миросозерцания пациента. В прежнее время очень часто можно было встретить бред знатности, высокого происхождения. Больной с таким горделивым бредом величия заявлял, что он царь, император вселенной, бог Саваоф, владыка мира, князь. В зависимости от состояния интеллекта и других особенностей болезни больные различно объясняют, почему они оказались выделенными так резко от других людей. Иногда они заявляют, что было такое назначение свыше, о чем печаталось даже в газетах; в других случаях высокое звание было даровано за заслуги, заработано самим больным; иногда оказывается, что больной происходит из знатной семьи, в детстве был похищен цыганами, подкинут в чужую семью и только потом обнаружилось, что больной—не простой человек. Глубоко слабоумные больные обыкновенно не дают никаких объяснений. За последнее время бредовые концепции чаще идут в другом направлении. Больной называет себя государственным деятелем, говорит о себе как о человеке, оказавшем государству и всему миру громадные услуги. В случае бреда богатства больные говорят о своих миллионных заработках, о большом количестве золота, драгоценных камней, имений, которые им принадлежат; у больного бесчисленное количество магазинов, различных торговых и промышленных предприятий, которые доставляют ему неисчислимые доходы. За последние годы бред богатства также принимает несколько иные формы, и больные больше говорят о своих больших заработках, чем об имениях, о громадных капиталах, приобретенных по наследству или в силу высокого происхождения. Иногда богатство заключается в большом количестве жен, детей, число которых доходит до многих сотен. Иногда на первый план выступает фантастическая переоценка своей физической силы, здоровья. Больной в состоянии поднять невероятные тяжести, будет жить миллионы лет, в состоянии оплодотворить всех женщин мира. В некоторых случаях бред принимает эротический характер. Красота больной привлекает к себе все сердца; больной делают предложения высокопоставленные лица, пишут бесчисленное количество любовных писем; всюду, где ни появится больная, все на нее обращают внимание. Представляет большой интерес бред открытий и изобретений. Чаще всего он вкраплен в сложную клиническую картину, включающую в себя большое количество разнообразных симптомов, но иногда выдвигается на первый план и составляет как бы отдельную форму. Больные этого рода оказываются изобретателями особых, имеющих громадное значение, аппаратов, особой системы аэропланов, двигателей, perpetuum mobile, открыли секрет бессмертия, нашли средство от всех болезней. Один пациент, бывший под нашим наблюдением, изобрел мазь, помогающую от всех болезней, другой открыл способ, как переливать кровь от живущих сотни лет сокола и крокодила больным и делать их таким образом не только здоровыми, но и бессмертными, третий открыл метод массового внушения, делающего всех людей совершенными во всех отношениях, и т. д. В зависимости от сохранности интеллекта в болезни и степени одаренности больных «изобретения» их или совершенно нелепы, или представляют известную ценность, или по крайней мере имеют в основе мысль, заслуживающую внимания. Мы отмечали уже, что в переживаниях душевнобольного отражаются его мир, мировоззрения современной ему эпохи и среды, к которой он принадлежит, а также большее или меньшее интеллектуальное богатство и степень одаренности. Сравнение историй болезни из различных более или менее отдаленных периодов, насколько они сохранились в архивах, с современными открывает очень большие различия. Это в особенности относится к бредовым идеям. Почти исчезли картины демономанического бреда, столь характерные для средних веков, почти не встречается бред превращения в животных, очень часто отмечавшийся во времена Пинеля и Эскироля. Бредовые концепции теперь обычно окрашены более современным содержанием. Во время революции 1870 г. французские психиатры описывали особый психоз folie patriotique, содержание которого черпалось из волнующих политических мотивов того времени. Периодам империалистической войны, Октябрьской революции, гражданской войны, годам разрухи соответствуют свои особенности в содержании бреда. Следует отметить, что на смену бредовым идеям преимущественно астенического, депрессивного характера, типичным для периода голода и застоя экономической жизни, в связи с общим налаживанием жизни в стране пришли бредовые идеи улучшения, усовершенствования; в частности общему стремлению устроить жизнь по-новому, придумать что-нибудь для ее улучшения в смысле каких-нибудь технических усовершенствований соответствует и более частое, чем прежде, направление больной мысли тоже в сторону открытий и изобретений. Но помимо соответствия содержания бреда эпохе можно говорить еще об одной тенденции несколько иного свойства. Некоторые психиатры, изучая сущность шизофрении, обращают внимание, что психике таких больных свойственна известная архаичность, преобладание в общей структуре психоза более примитивных и более старых в филогенетическом отношении элементов и установок. Можно считать, что это относится не к одной шизофрении, в особенности если иметь в виду не психоз в целом, а бредовые концепции, отчасти и галлюцинации. В своих бредовых переживаниях, равно как и в сновидениях, с которыми в построении бреда имеется известное сходство, человек более примитивен и более похож на своих отдаленных предков. Например бред превращения в животных для нас представляется странным и нелепым. Но он становится более понятным, если учесть, что в психике пациента вследствие болезни произошли сдвиги, благодаря которым она приближается к тому, что наблюдалось в давно прошедшие времена, и что теперь можно встретить у некоторых дикарей. На заре своего исторического развития человек был ближе к миру животных и был убежден в своем близком родстве с ними. С другой стороны, современные борреро, по словам Леви Брюля, утверждают, что они—арара (род попугая); нечто аналогичное наблюдается у других дикарей, для которых то или другое животное является тотемом, представляет нечто вроде божественного существа или по крайней мере фетиша. Вместе с душевной болезнью часто обнаруживается подчеркнутая религиозность даже там, где ее раньше не было. Вера в нечистую силу, различного рода духов, домовых, свойственная первобытной психике и вытесняемая все больше у современных поколений, воскресает в бредовых и галлюцинаторных переживаниях. Больные, никогда не верившие в бесовскую силу, видят чертей и продуцируют идеи одержимости. Подобно своему отдаленному предку, населявшему весь окружающий мир какими-то особыми существами, лешими, русалками, гномами, троллями, душевнобольной видит кругом какие-то живые фантастические существа. Так одна больная, страдавшая галлюцинациями и бредовыми идеями, думала, что ее мысли и желания как-то отделились от нее и стали самостоятельными существами, названными ею «желаньицами». Другой наш пациент с затяжным алкогольным психозом имел многочисленные слуховые галлюцинации, с которыми в значительной мере свыкся; мало-помалу он пришел к убеждению, что эти галлюцинации существуют совершенно независимо от того, кто их слышит; убеждая врачей, что он совершенно здоров, больной уверял, что если он и слышит голоса, то это ничего не доказывает, так как это чужие голоса, приставшие к нему от других больных. Как увидим дальше, тенденция возвращения к более первобытной психике в душевной болезни свойственна и другими переживаниям, в особенности эмоциям и двигательным, защитным реакциям. Бредовые идеи представляют большое разнообразие не только по своему содержанию, но и в смысле своего построения, стойкости и той роли, которую они играют в психической жизни больного. В очень многих случаях бред носит отрывочный характер; бредовые идеи единичны или во всяком случае немногочисленны и разрозненны; иногда они исчезают вскоре после своего возникновения, иногда же держатся стойко на всем протяжении болезни. Бредовые идеи в особенности часто оказываются нестойкими в начале развития психоза, когда происходит борьба между действием моментов, с которыми связан бред, и сохранившимся интеллектом; бредовые идеи при этом то появляются то исчезают, вновь появляются в той же форме, и так много раз. В таких случаях говорят об осциллирующих подвижных бредовых идеях. Иногда бредовые идеи, будучи очень многочисленны, имеют тенденцию складываться в одну систему, в центре которой находится J какая-нибудь одна объединяющая мысль. Такая бредовая система постепенно усложняется, дополняется новыми подробностями и в результате может получить большую сложность, стройность, сохраняя известное единство. Такую форму бред носит при паранойе, параноидной форме шизофрении, и самое название паранойяльный бред обозначает именно такие более развитые и сложные концепции. Большей частью бредовые идеи носят и в смысле содержания один какой-нибудь характер, например преследования или величия, но различные формы из астенической группы, объединяемые общим пониженным фоном настроения, часто комбинируются друг с другом. Возможны сочетания бреда преследования и величия. Это наблюдается или в случае более сложного бреда, например при упомянутых заболеваниях, когда мысли о преследовании и идеи величия находятся в известной организационной связи, или при заболеваниях с характером слабоумия, когда в сознании могут одновременно уживаться самые различные и казалось бы даже несовместимые представления. Основной характер бреда может значительно измениться в течение болезни по мере ее развития, иногда в связи с какими-нибудь внешними моментами. Говорят о трансформации бреда, когда долгое время существовавшая система бреда преследования меняет свой характер вследствие появления идей величия, которые мало-помалу занимают доминирующее положение. В смысле своего построения бредовые идеи представляют и другие отличия, обусловливаемые главным образом состоянием интеллекта. Иногда они хотя и не соответствуют действительному положению дела, по существу не относятся к чему-то вообще невозможному. Например бредовые идеи величия могут сводиться только к очень большой переоценке больным своих способностей и возможностей; больные много говорят о своих талантах, красоте, очень больших заработках. На самом деле ничего этого может не быть, но чего-либо нелепого по существу в утверждениях больного не имеется. Но иногда несоответствие с действительностью очевидно, резко бросается в глаза, и нелепость ясна из самого содержания бреда. Такой нелепый, абсурдный бред чаще всего бывает при параличе помешанных, старческих психозах и вообще при заболеваниях, сопровождающихся более или менее резким слабоумием. Например паралитики часто говорят о бриллиантовых глазах, о своем мочевом пузыре из чистого золота, о своей силе, благодаря которой они одним пальцем могут приподнять весь земной шар; одна наша больная говорила, что нос ее так велик, что на нем недавно кавалерия производила маневры. В отличие от иллюзий и галлюцинаций бредовые идеи представляют несомненный признак душевного расстройства. Самое констатирование психоза в том или другом случае большей частью сводится к выяснению, являются ли определенные утверждения бредовыми или не расходятся с действительностью. В этом нет ничего удивительного, так как по своему существу бред интимно связан с самыми существенными сторонами психики и возможен только при болезненном сдвиге в психических механизму. Но все же роль бредовых идей в общем течении психических процессов и во влиянии на поведение не всегда бывает одинакова. Иногда бредовые мысли как-то изолированы от остального содержания психики, мимолетны, высказываются вскользь и мало или совсем не отражаются на поведении. Это может иметь место в начале болезни, когда бредовые идеи еще не вполне сформировались, но главным образом в тех случаях, когда вследствие уже наступившего распада психики или особенностей самого заболевания в личности нет единства и цельности. Но большей частью бредовые идеи занимают в психике очень видное и даже центральное место, отражаясь на всем поведении. В связи с этим стоит вопрос о большей или меньшей готовности, с которой больные высказывают свой бред, и о легкости его констатирования. В части случаев больные говорят о своих бредовых переживаниях без всякой задержки, иногда даже по собственному почину, не дожидаясь соответствующих вопросов, В особенности это относится к бреду величия маниакальных и слабоумных больных, у которых задержки вообще ослаблены, хотя механизм этого ослабления в том и другом случае различен. Но бывают случаи, что и бредовые идеи величия не так охотно высказываются, даже скрываются. Еще чаще это бывает с бредом преследования. Этому способствуют отчасти общий пониженный тон настроения, недоверчивость и подозрительность больных этого рода, но главным образом то, что бредовыми идеями преследования более или менее определяются установки к окружающим; последние или прямо вплетаются в бред или ставятся под большое подозрение. Именно у таких больных особенно часто приходится наталкиваться на упорное скрывание бреда, его диссимуляцию. Чем в большей степени сохранен интеллект, чем упорнее бредовые концепции и чем больше в плену у них находится личность в целом, тем глубже диссимуляции. Следует добавить, что это и делает таких больных особенно опасными, так как упорно скрываемое бредовое отношение к кому-либо может выразиться неожиданно в актах жестокого насилия. В некоторых случаях бредовые представления настолько овладевают мыслями больного, что в воображении они переносятся в периоды жизни, когда еще не было никаких явлений болезни. Благодаря такому ретроградному распространению бредовых установок начало преследований, которым начали подвергать больного, переносится им на сроки, гораздо более ранние, чем констатируется начало болезни объективно, со стороны. При этом все события прошлого начинают рассматриваться больным с точки зрения бредовых интерпретаций. В таком перенесении бредовых идей в прошлое известную роль играет и расстройство памяти, ведущее к ложным воспоминаниям. Представление о бредовых идеях не может быть полно без рассмотрения вопроса о механизмах их образования. В этом отношении прежде всего заслуживает внимания соответствие их содержания с основным настроением. Стенические, экспансивные формы бреда совпадают с экспансивным, повышенным самочувствием, и наоборот. Можно думать, что настроение не только определяет общее содержание бреда, но имеет отношение и к самому его возникновению и что бред в некоторых случаях развивается из бессознательного стремления как-нибудь объяснить изменение самочувствия (бред объяснения). О такой связи говорят случаи, когда бред величия стушевывается по крайней мере на время под влиянием соматического заболевания понижающего самочувствие. Еще более убедительны в этом отношении эксперименты Кауфмана, наблюдавшего у прогрессивных паралитиков быстрое исчезновение яркого бреда величия под влиянием сильно действующих слабительных средств. Связь с эмоциональной сферой, правда в самой общей форме, принималась еще старыми французскими психиатрами. Вестфаль выдвинул понятие первичного помешательства, развития бреда не на почве измененного самочувствия, а первично, непосредственно из расстройств интеллекта как результат его ослабления. Были периоды, когда эту интеллектуальную сторону чересчур переоценивали. Во времена увлечения мозговыми локализациями, понимаемыми притом слишком грубо, предполагали даже, что некоторые случаи сравнительно несложного, хотя и определенного бреда могли бы быть излечены путем операции перерезки известных групп ассоциативных волокон. Однако уже довольно давно установилась правильная точка зрения, что в основе бредовых идей лежит очень сложное расстройство, в котором вся психика со всеми механизмами участвует in toto, хотя основным и определяющим нужно считать все-таки положение, что бред возникает из потребностей чувства. Роль эмоциональной сферы при этом неодинакова. Помимо вышеуказанной зависимости возникновения бреда и его содержания от измененного настроения нередко приходится считаться и с ролью низших органических ощущении. На процессы восприятия окружающего влияют не только общее самочувствие, но и различные неприятные, соматические ощущения. Это постоянно находит себе отражение в патологии. В случае заболеваний, характеризующихся резкими расстройствами обмена и вегетативными расстройствами, дающими изменения в общем чувствовании, очень часты стоящие в связи с этим своеобразные бредовые идеи преследования; в особенности это относится к шизофрении и эпидемическому энцефалиту. Психиатрическая клиника II ММИ говорит в таких случаях о катестезическом бредообразовании, т. е. бреде, развивающемся на почве измененных органических ощущений. Яркий случай с таким бредом, периодически возвращавшимся в виде отдельных вспышек, каждая из которых начиналась с ухудшения общего самочувствия больного с эпидемическим энцефалитом, описан д-ром Р. С. Повицкой. Восприятие окружающего мира с бесчисленными действующими на органы чувств впечатлениями и в нормальном состоянии не является просто фотографическим отображением, а в значительной мере есть процесс творчества. Это зависит от активности психики, которая стремится изменить мир в соответствии со своими желаниями. Еще Бэкон сказал, что человеческий ум не принимает познания вещей с точностью, но примешивает к нему свои страсти и волю, вследствие чего знание получается по его вкусу, ибо человек с наибольшей готовностью принимает ту истину, которая для него желательна. Действительно повседневные наблюдения и точно поставленные эксперименты говорят о том, что восприятие одного и того же явления у различных лиц как правило никогда не бывает одинаково. На оценку различными очевидцами одного и того же происшествия влияет субъективное отношение к нему, то или другое настроение, особенности общего миросозерцания, не говоря уже о личной заинтересованности. Это имеет еще большее значение, когда для оценки какого-нибудь явления приходится пользоваться воспоминаниями. Чем больше прошло времени после наблюдения какого-нибудь явления, тем неотчетливее вообще оно становится и тем больше забываются отдельные подробности. Этот процесс забывания отдельных признаков, частностей и даже крупных фактов происходит не в случайном, а в определенном порядке, именно в зависимости от того или другого эмоционального к ним отношения. При болезненных сдвигах настроения, сильной тоскливости, афекте страха это несоответствие получающихся представлений с действительностью может быть особенно сильно и дать в результате неправильную оценку отдельных сторон или всего явления в целом. Все это, однако, само по себе не объясняет происхождения бредовых идей, а говорит только, что участие эмоциональности, личного отношения играет большую роль для возникновения односторонних и ошибочных суждений и в нормальном состоянии. Бредовые идеи получаются, если к действию вышеуказанных моментов присоединяются другие; из них в некоторых случаях приходится считаться с ослаблением интеллекта, психической слабостью в широком смысле. Роль последней видна из того, что при наличности врожденного слабоумия сравнительно легко перенимаются от других больных бредовые мысли и, не встречая должного критического отношения, становятся прочным достоянием имбецильной психики. За то же говорят случаи так называемого резидуального бреда, в особенности те случаи, когда болезненные расстройства стоят в связи с перенесенной инфекцией. Возникнув в остром периоде болезни из галлюцинаторных переживаний, они сохраняются в качестве остаточных, резидуальных некоторое время и после падения температуры и прекращения собственно делириозных явлений. Сохранение их имеет место именно благодаря тому, что временное состояние психической слабости с ослаблением критики не дает возможности быстро разобраться в переживаниях и корригировать то, что в содержании сознания не имеет более для себя никаких оснований. В качестве примера можно указать на одного пациента, бывшего под нашим наблюдением, у которого вместе с другими явлениями психической слабости, развившейся после сыпного тифа, в течение некоторого времени наблюдалось бредовое утверждение, что его мать умерла от чумы. Возникновение этой бредовой идеи не имело для себя никакого повода и должно рассматриваться как остаток переживаний острых явлений болезни. О значении слабости интеллекта, хотя бы и относительной, заставляют думать также и случаи так называемого индуцированного бреда, представляющие большой интерес для ознакомления с бредом и в других отношениях. Бывают случаи, когда душевнобольной, страдающий ярким бредом величия или преследования, как бы заражает своим бредом некоторых из окружающих, которые начинают высказывать тот же бред и в такой же форме. Здесь имеет значение убежденность, с которой высказывается иногда бред душевнобольными, их вера в свои бредовые концепции; импонирует также фанатизм, с которым они обычно проводят в жизнь свои убеждения. Но как оказывается, воспринимается бред главным образом теми из окружающих, которые стоят особенно близко к больному, и если они не являются слабоумными и ограниченными людьми, что бывает очень часто, то значительно уступают больному в умственном отношении. Литературный пример бреда такого рода можно видеть в «Палате No 6» Чехова. Особую форму индуцированного бреда представляет folie e deux, случаи, когда бред одновременно и в той же форме развивается у двух обычно очень близких людей. Помимо общности условий жизни и общности переживаний с одними и теми же волнующими моментами здесь главную роль играет взаимная индукция. Роль расстроенного интеллекта в генезе бредовых идей видна также из того, что если речь не идет о состоянии, сопровождаемом затемнением сознания, то бредовые идеи наблюдаются главным образом при психозах, сопровождаемых слабоумием, например при прогрессивном параличе, старческом слабоумии. В других случаях приходится считаться не с ослаблением интеллекта в собственном смысле, а с сдвигами во всем психическом функционировании, с качественным изменением его, с характером кривой логики. Например при паранойе, характеризующейся как раз особенно развитым и стойким бредом, не наблюдается слабоумия в обычном смысле; такие больные производят впечатление людей здравомыслящих и могут вести даже сложные дела, но все же при ближайшем анализе оказывается, что у них имеются дефекты в самых основах мышления, допущение неверных в корне предпосылок и неспособность делать правильные выводы. При шизофрении, хотя она характеризуется тенденцией к ослаблению интеллекта, бред развивается вне зависимости от последнего. Первичным по мнению Груле здесь является именно бред, знание, уверенность больного, причем не играют роли ни расстройства восприятия, ни слабость суждения. В общем в генезе бредовых идей играют роль интеллектуальный и эмоциональный моменты. Развитие их как непременное условие предполагает расстройство интеллектуального функционирования, какими они и являются, но этот сдвиг уже в расстроенных механизмах выявляется под давлением чувства. С этой точки зрения легко понять, что наличие эмоциональной неустойчивости в большой степени может способствовать развитию бредовых явлений. Мы видели, что так называемые сверхценные идеи, довольно близко стоящие к бреду, получают особенное значение именно благодаря связанному с ними эмоциональному акценту. По предположению Блейлера и Майора из таких идей, как патологические реакции на волнующие переживания, может развиться особенный кататимический бред (от {греч. чувство). Кречмер указал, что бредовые идеи особенно легко развиваются у лиц с особенно чувствительной, сенситивной эмоциональной сферой, и в качестве сенситивного бреда описывает особые состояния, когда у лиц с болезненной чувствительностью вследствие концентрации внимания на болезненном переживании при неуверенности в себе и наклонности к самообвинению зарождаются идеи отношения, формирующиеся в вполне выраженные бредовые концепции с характером преследования. Бредовые идеи в этом случае носят реактивный характер и при благоприятных условиях могут сгладиться без остатка. О роли чувства в развитии бредовых состояний до известной степени дают возможность судить особые, близко стоящие к бреду состояния, названные Бирнбаумом бредовыми воображениями дегенерантов. Это идеи преследования или величия, развивающиеся не у слабоумных и не у душевнобольных в собственном смысле, а у психопатов; они не фиксируются прочно, а лабильны и как бы поверхностны, зависят притом от внешних моментов; в них реализуются затаенные желания и страхи. Близко к ним стоят так называемые патологические внезапные мысли Бонгеффера. Ближайшие механизмы развития бреда не всегда бывают одинаковы. Ясперс отличает бредовые идеи (wanrhafte Ideer) и настоящий бред в собственном смысле. В первую группу он относит бредовые идеи, возникновение которых психологически можно вывести из аффекта, из других переживаний, например из галлюцинаций, при наличии расстроенного сознания. Вторая группа включает бредовые идеи, не сводимые к чему-либо. В том же смысле Груле говорит о вторичных и первичных бредовых идеях, Геденберг (Hedenberg)—о синтетически аффективном и шизофренном бредообразовании. Французские психиатры отличают особый галлюцинаторный бред, но нужно иметь в виду, что галлюцинации, равно как и различные болезненные ощущения, не ведут сами по себе к бреду, а могут дать только материал для — его построения. Бред может развиться без всякого участия галлюцинаций, что видно из тех случаев, когда в течение всей болезни галлюцинации совершенно отсутствовали. Галлюцинации и псевдогаллюцинации могут определить собой характер бреда и дать материал для развития бреда физического воздействия (бред влияния—французов). Более всего имеет значение неправильное толкование действительно имевших место фактов. Французские психиатры в качестве особых форм говорят о бреде толкования и бреде воображения. В общем бредообразование есть несомненно творческий процесс, для результатов которого большое значение имеют сохранность интеллекта, его прирожденная одаренность и активность. Имеются аналогии как в смысле построения, так и содержания между бредом и сновидениями. Французские психиатры выделяют в качестве особой формы сноподобный бред (delire onirique). По-видимому нет принципиальной разницы между творчеством душевнобольного и творчеством нормального и даже одаренного человека. Если появление необычных мыслей у ученого или поэта и отличается от бреда душевнобольных, то не субъективным способом переживания и не механизмами развития. Творчество душевнобольных потому в большинстве случаев не имеет никакой ценности, что носит на себе яркую печать болезни и деградирования интеллекта. Если деградирования и нот в сколько-нибудь резкой форме, то все же болезнь не дает возможности довести работу до конца и сделать все последние выводы. В некоторых, правда не частых, случаях на почве болезни, главным образом шизофрении, паранойи, могут возникнуть создания высокой ценности (произведения художника ван Гога, писателя Стриндберга). Обостренная благодаря болезни способность восприятия и самая односторонность мышления, наклонность к болезненным преувеличениям могут позволить лучше видеть отдельные стороны явлений, действительно существующие, но при обычных условиях тонущие и ускользающие в массе других. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|