Психиатрия предисловие ко второму изданию
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| 21. ЭПИЛЕПСИЯ
Общепринятым названием эпилепсия (греческое — внезапно падать, неожиданно быть охваченным) подчеркиваются характерные особенности проявления болезни, Как особая болезнь эпилепсия выделяется уже Гиппократом, который описывает периодически повторяющиеся припадки судорог. Сохранились упоминания о лунной болезни (morbus iunaticus) египтян. Арабам были известны способы лечения судорожной болезни, настигающей людей в новолуние. Римляне прерывали заедания своих комиций, если с кем-либо из присутствующих случался припадок падучей (m. coraitialis, m. caducus Пления), разбираемые дела тогда снова пересматривались. Разные названия — священная болезнь, morbus sacer (Цельс), черная немочь, трясучка, порча — в разные времена оттеняли ту или иную сторону сложной картины болезни. Заболевания падучей болезнью отмечаются и среди животных. Так, лошади, свиньи, собаки нередко страдают эпилептическими припадками и могли бы служить объектами для экспериментального изучения «священной» болезни древних. Типичный припадок эпилепсии протекает с правильностью заведенной граммофонной пластинки. Он начинается внезапно, лишь в течение коротких мгновений некоторые больные ощущают те или другие влияния, возвещающие приступ. Иногда это как бы легкое дуновение (аура) на лице, вспышки красного света, ощущение увеличения предметов, удлинения собственных рук или ног, галлюцинаторное восприятие свиста, барабанного боя, своеобразного запаха, ощущение сосания подложечной, онемения языка, надвигания чего-то огромного, страх или экстаз, иное восприятие времени. Герой «Бесов» Достоевского говорит, что за кратчайшие мгновения перед припадком он готов отдать всю жизнь. «Идиот» князь Мышкин ощущал ауру как миг вневременного бытия, когда становится понятным вещее слово о том, что «времени больше не будет», когда разом он ощущает «напряжение всех жизненных сил». Интересно, что нередко все мельчайшие детали ауры переживаются больным неизменно те же, повторяясь с каждым приступом. И несмотря на то, что больной знает, что означает аура, он не успевает ни сесть ни лечь, а падает на землю нередко с пронзительным криком или мычанием. Лицо покрывается смертельной бледностью, и сознание оставляет больного. Рот и лицо искривляются, голова поворачивается в сторону, все тело больного вытягивается тонической судорогой. Появляется на губах пена, часто окрашенная кровью из закушенного языка или щек. Глаза закатываются, зрачки расширяются и не реагируют на свет. Дыхание сначала задерживается, потом становится хриплым и затрудненным. Вскоре бледность лица сменяется сине-багровой окраской («черная немочь»), пульс слабеет. Этот период тонических судорог длится несколько секунд — полминуты. Затем напряжение разрешается, и по телу сначала в отдельных мышечных группах, а затем в туловище и конечностях начинают пробегать клонические судороги. Вскоре ими охватываются все мышцы тела, выступает пот, происходит непроизвольное мочеиспускание. На внешние раздражения не получается никакого ответа, корнеальные рефлексы отсутствуют, коленные рефлексы угасают. Температура обычно повышается. Период ритмических движений сгибания и разгибания (клонический) длится минуты 3—4, сменяясь общим ослаблением и иногда рядом бессознательных движений и бессвязным бормотанием. Редко весь эпилептический припадок длится более 5 минут. В тяжелых случаях припадки быстро следуют один за другим (status epilepticus), доводя больного до полного изнеможения и нередко до гибели. По затихании последних клонических подергиваний наступает сонливость. Часто больные, если их не трогать, спят несколько часов, по пробуждении ощущают разбитость и головную боль. Воспоминания о припадке не остается. Дети и те эпилептики-взрослые, у которых приступы падучей случаются ночью, во время сна, часто совершенно не знают о своей болезни. Большой и яркий припадок падучей не всегда целиком разыгрывается в моторике больного. Судорожный припадок— это несомненно главный признак, по которому ставится диагноз эпилепсии. Его нужно видеть, чтобы запомнить на всю жизнь. Но есть и другие, менее бурные проявления болезни, зато и более интимные, окрашенные своеобразным эпилептическим колоритом. Таковы приступы малой эпилепсии — petit mal, короткие затемнения сознания — absence, особые головокружения — vertige, обмороки, рудиментарные припадки судорог — secousses, фуги — кратковременные расстройства сознания со стремлением блуждать, расстройства настроений — более или менее кратковременные состояния тоскливости, смешанной с беспричинным раздражением, — Verstimmungen. Несмотря на свою кратковременность абортивные эпилептические припадки (кризы) глубоко возмущают поток сознания и субъективно воспринимаются как потеря способности дифференцировать свою личность, тело и окружающее. В малом припадке — petit mal — выпадают резкие двигательные компоненты. Больной во время разговора или какой-либо работы внезапно бледнеет, глаза его неподвижно смотрят вперед, иногда в мышцах лица или конечностей бьются короткие судороги, сознание теряется на несколько секунд, но он не падает. Очнувшись, больной продолжает свое дело и благодаря амнезии не помнит о случившемся или поражается ощущениями чего-то совсем нового во всем окружающем. При этом не бывает ни начального вскрикивания, ни падения, ни прикусывания языка, ни мочеиспускания. Известны случаи, когда больные повторяют какое-нибудь слово, фразу, делают стереотипные жесты во время petit mal. У несомненных эпилептиков иногда после ауры не наступает припадка, а лишь короткое обморочное состояние, сопровождающееся выступанием пота и сном! В других случаях бывает только кратковременное ощущение головокружения —vertige. Мгновенное забытье, настигающее больного и тотчас же его покидающее, носит характерное французское название absence: как будто на миг подвижная кулиса падает вокруг человека, отгораживая его от всех впечатлений живого мира. Есть предание, что Магомет в своих болезненных переживаниях был вознесен до седьмого неба в течение того короткого мгновения, которое нужно для того, чтобы поднять упавший кувшин и не дать воде вылиться из него. У маленьких детей в течение долгого срока могут проявляться лишь малые приступы падучей — absence, пока вдруг не появится типичного припадка с судорогами. Одна форма рудиментарных судорог выделяется под именем secousses, периодически наступающих клонических подергиваний в какой-либо определенной для каждого больного части тела. Разновидность таких судорог. пластически создающая впечатление быстрого кивания головой и сгибании вперед всего корпуса, как бы в виде приветствия, издавна, от арабов, ведет название судорожного селяма, судорожного приветствия (epilepsia nutans). Сознание и способность держаться на ногах при этом вполне не теряются, но интересно, что подобного рода экстрапирамидальные дистонии встречаются у эпилептиков. Характерное стремление к бегу (пропульсия), наблюдающееся у перенесших энцефалит, имеет свою аналогию в прокурсивной эпилепсии (epilepsia procursiva). Смутные переживания эпилептического сдвига, мало дифференцированные ощущения ищут для себя моторного выражения, отреагирования. И вот больной внезапно куда-то бежит с тем, чтобы также внезапно остановиться или упасть в судорогах, для которых убегание служило предваряющей аурой. Стремление к движению остается в иных случаях и после приступа падучей, завершаясь беспорядочными взрывами возбуждения. Если дело идет о продолжительных блужданиях больных (амбулаторный автоматизм, транс), о совершении ими далеких путешествий, хождениях во сне, сложных актах, описаниями которых полна старая психиатрическая литература, то здесь надо иметь в виду возможность истерических компонентов, идущих под знаком сужения сознания, гипобулии. Лично нами неоднократно наблюдались такие явления у эпилептиков. Однажды мы имели случай встретить в трамвае у вокзала Моск. — Бел. ж. д. в Москве своего больного, типичного эпилептика, который ехал из психиатрической клиники II ММИ (т. е. по-видимому сделав несколько пересадок) домой. Он был бледен, с вялой мимикой, в запачканной одежде, в руке у него был билет на 11/2 станции. Разговорившись с больным, нам пришлось убедиться, что он дезориентирован, не знает, что он едет в другом направлении и не помнит, что было после того, как он вышел из лечебницы, около 11/2 часа назад. Сойдя у вокзала, больной окончательно пришел в себя. В некоторых случаях весь припадок выражается в том, что у больного на короткое время появляются зрительные и слуховые галлюцинации, иногда ощущение со стороны тела того характера, который они имеют в качестве ауры, предшествующей настоящему судорожному припадку, здесь же этой судорожной фазы не наступает, и дело ограничивается психос¨нсорными явлениями — психосенсорная эпилепсия. Равнозначащим разрядом наряду с припадками могут быть в течение эпилепсии и так называемые эквиваленты, под которыми первоначально разумели (Гофман) периодические расстройства сознания у эпилептиков, не связанные во времени с припадками. К эквивалентам в таком понимании следовало бы отнести absence и vertige, но из практических соображений стали (Оппенгейм) называть эквивалентами только состояния кратковременного психического расстройства, заменяющего судорожный припадок и как бы построенного из явлений послеприпадочного характера. Могут быть и висцеральные эквиваленты— приступы грудной жабы, спазмы голосовой щели у детей, астматические явления, свист в ушах и временная глухота. Обыкновение заменяющие припадок психические картины очень сходны между собой у одного и того же больного, с годами они усиливаются, и больные становятся нередко опасными для окружающих. Появляется галлюцинаторная спутанность с буйством, стремлением убивать, рвать и терзать. Самые жестокие преступления совершаются больными в таком состоянии, во время которых удары и повреждения наносятся с необычайной силой. Эквивалентные сумеречные состояния бывают различной продолжительности и глубины. В более глубоких случаях страдает интеллектуальное функционирование, проглядывает бессвязность, спутанность, больной подыскивает слова для обозначения простых предметов, иногда, идя по улице, заходит в незнакомое место, не узнает дороги. Сумеречное состояние развивается очень быстро. Одна из наиболее встречающихся форм — галлюцинаторная. Преобладают иллюзии и галлюцинации зрения и пожалуй общего чувства. Красный свет, огонь, кровь, ад обычно фигурируют в таких сноподобных галлюцинаторных переживаниях. Иногда переживания принимают устрашающий характер, больных охватывает ужас, заставляющий их пускать в ход все средства защиты и нападения. Мистические переживания, видения рая, ощущение блаженства, легкости, полета также свойственны эпилептическому сумеречному состоянию. Интересны изменения в переживаниях собственного тела, потеря различения между правым и левым, неумение ответить на вопросы, обычно предлагаемые маленьким детям: «Где твой нос, рука?» Нередки у эпилептиков в феномены видения или ощущения двойника, быть может стоящие в связи с расстройствами оптической и тактильной схем тела. Обычные сочетания отдельных комплексов схемы тела несомненно резко нарушаются дистониями абортивного или полного эпилептического припадка, центры мышечного и висцерального тонуса претерпевают периодические сдвиги. Соответственно с новой мелодией движений создается и новое представление о времени, исчезает мера времени, вечность кажется мигом. С нарушением схемы тела возникает иное восприятие себя и объекта, характеризующееся блаженным слиянием субъекта и объекта. Быть может и мышление в легких случаях сумеречных состояний под давлением низших центров производит автоматически новые сочетания схем и фигур мыслительного процесса. Наряду с сексуальными взрывами в сумеречных состояниях переживается смерть, гибель и новое рождение, «потрясение разом всех жизненных сил», шок вегетативного «я», или, выражаясь языком Вернике, мутация сомато-психической сферы. Слуховые галлюцинации довольно ярки: голоса, пение, угрозы, писк и завывание страшных чудовищ, готовых уничтожить больного, запах серы, огонь, разливающийся в комнате; кажется, что стены надвинулись, ток пробегает по телу. Поведение эпилептиков во время сумеречного состояния причиняет много беспокойств в больнице и особенно опасно в обычной житейской обстановке: больные чем попало защищаются от постороннего воздействия, баррикадируют двери, размахивают стульями, выскакивают в окно; бывают попытки самоубийства. Экстатические переживания, наоборот, скорее характеризуются застыванием, малоподвижностью; внешне они могут походить на эпилептический ступор. По большей части ступорозные явления наступают после припадка, но бывают и без него. Больные растеряны, дезориентированы, сознание неясное, на вопросы или не отвечают, или дают ответы невпопад, не могут назвать обыденных предметов и своего имени. Словесный материал ответа крайне скуден, спутан, так что может возникнуть мысль об органических поражениях речевых центров. Мимика и движения напоминают кататоников, появляется склонность к восковой гибкости, наблюдается персеверация. В то же время чувствуется, что больные напряжены, полны боязливым страхом, внутренним раздражением, которое вот-вот готово прорваться наружу. Нам вспоминается одна больная, которая после нескольких приступов падучей впала в состояние ступора, говорила с врачом, как маленькая дочь со своим отцом, большей частью двумя-тремя короткими фразами, мочилась и испражнялась на полу у окна, исполняла какие-то сложные движения не то игры не то вышивания, на болевые раздражения ничего не отвечала. Один раз, поглядев в окно (дело было ранней весной), внезапно сказала: «Хорошо нынче будет на пасхе, сухо» Через три дня больная пришла в свое обычное состояние, о бывшем с ней не помнила. Вообще расстройства памяти не идут параллельно с расстройствами: сознания. Те же больные, обнаружившие хорошую способность запоминания (восприимчивость), впоследствии в известном состоянии обнаруживают — по отношению к нему амнезию, состояние же спутанности отчасти сохраняется памятью. Обычно амнезия наступает не тотчас после сумеречного состояния, а несколько часов спустя. Сохранившиеся светлые места из прежних сумерек кажутся какими-то чужими, будто не своими переживаниями. Иногда наблюдается забывание не только всего периода сумеречного состояния, но и некоторого времени перед ним. Многие в основу классификации психических изменений при эпилепсии кладут ту или иную связь во времени с припадком. Разделяют до- и послеэпилептическое помешательство и так называемые затяжные психозы. Предприпадочные психозы отличаются своей кратковременностью, протекая по типу эквивалентов — сумеречные состояния, фуги, возбуждения, меланхолические состояния, разного рода автоматизмы, в конце концов разрешающиеся припадком судорог, после чего больной приходит в состояние обычного равновесия. Послеприпадочные психозы протекают более длительно, они начинаются непосредственно после клонических судорог, сонливости или спустя несколько часов и даже дней после приступа. Картина их пестра и слагается из галлюцинаторных переживаний, маниакального возбуждения, экстатических состояний, тяжких импульсивных вспышек, Иногда депрессии и даже паранойяльных интерпретаций. Отличительными чертами эпилептических психозов являются: расстройства памяти, по большей части лоскутного характера, тяжелая агрессивность состояния невыносимого ужаса, преходящие речевые расстройства, религиозная окраска бреда, глубокие изменения сознания. Все эти черты отличаются периодичностью и быстротой возникновения; в отношении деталей развертывания их можно сравнить с кинематографической лентой, автоматически повторяющей с каждым сеансом те же жесты своих персонажей. Встречаются иногда вслед за эпилептическим припадком особые состояния оживления, шаловливости, ребяческого дурачества с прыжками, с приставаниями к соседям, — такое состояние носило у прежних авторов название «мориа». Перед началом приступа некоторыми больными еще задолго, за несколько часов или даже дней, ощущается нерасположение к работе, раздражительность, капризность, беспокойный сон, тоскливость, потеря аппетита, головные боли, парестезии, желание выпить вина, беспокойный страх, предчувствия. Больные не знают, что делать с собой, куда деваться, бесцельно бродят по улицам (см. описание этих предприпадочных блужданий в романах Достоевского). Часто возвращающиеся психозы с бредовыми сумеречными состояниями, галлюцинациями и возбуждением, протекающие на фоне эпилепсии, можно считать затяжными формами. Судорожный припадок то обрывает то, наоборот, вносит обострение в развитие психоза. Таким образом симптомы психической картины эпилепсии разнообразны. Исход страдания тоже может оказаться неодинаковым; в одних случаях это медленно нарастающее слабоумие, в других — долгое время личность больного не обнаруживает никаких признаков дементности. Так, история говорит нам о страдавших якобы эпилепсией великих людях: Цезаре, Наполеоне, Петре Великом и многих других. Часто бывает трудно, руководствуясь симптоматологией, предсказать дальнейшее развитие болезни. Однако невидимому сила и частота припадков влияют особенно губительно. Срок развития дементных форм весьма различен: иногда это 10-летие, иногда 1—2 года. Эпилептическое слабоумие, если не знать из анамнеза о припадках, не всегда легко дифференцировать от других процессов, ведущих к психическому распаду. Больные падучей постепенно теряют интерес к окружающему, не могут ориентироваться в новых жизненных комбинациях, теряют инициативу. В то же время их тело, болезнь и лечение становятся центром внимания. Больные остаются доступными, чувствительными к тому, как к ним относятся. Так, Груле приводит слова одного эпилептика: «Вы не думайте, что мои способности или, скажем, граница моего разума или рассудочные мои функции пострадали таким образом, что я не помню, как вы, когда меня увидели 26 ноября 1901 г. в половине четвертого днем на улице Гете в первый раз, обошлись тогда со мной, если позволите так выразиться, достаточно неблаговидно и оскорбительно на меня посмотрели». Память эпилептика одинаково удерживает главное и мелочи. Он долго помнит и мстительно сохраняет в себе воспоминание о полученной обиде. Он помнит детали происшедшего, но нередко самый смысл событий уже недоступен ему. Во время визитаций больные бесконечно долго и обстоятельно говорят с врачом о незначительных событиях, так как окончательно теряют способность выражаться кратко. Стереотипно возвращаясь к тем же оборотам речи и словам, уснащая речь разными вводными предложениями, витиеватыми ухищрениями и уменьшительными словечками, дементные эпилептики в заключение отводят врача в сторону, сообщая ему таинственным образом какой-нибудь пустячок из больничной жизни, уже давным-давно всем известный и позабытый. Эпилептик до педантичности любит порядок и чистоту, любит вещи, привыкает к ним, аккуратен в костюме, любит ходить в церковь, украшает свою речь именами бога, святых и выражениями из библии. В больницах для хроников, инвалидных домах эпилептики, особенно женщины, собирают разные ненужные вещицы, тщательно укладывают их в какой-нибудь узелок и не расстаются с ним, пряча на ночь под подушку (рис. 53). жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|