Психиатрия предисловие ко второму изданию
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
- Бұл бет үшін навигация:
- Течение болезни
| Физическое состояние. Хорошо упитанный пикник. Сердце расширено. Тоны глухие. Пульс 90—95 ударов в минуту, Артерии жестковаты. Кровяное давление 95—130. Хронический слипчивый процесс в обоих ушах. Слух снижен, но не утерян. Неврологически: субъективные жалобы на тяжесть в голове, головокружения, парестезические ощущения. Зрачки миотичны, реакция на свет отсутствует, на конвергенцию и аккомодацию — вялая. Асимметрия на лице, парез лицевого нерва. Рот перекошен влево, язык отклоняется вправо. Рефлексы: коленные — живые Небольшой тремор пальцев, век. Симптом Ромберга. Скороговорки выговаривает плохо. Реакция Вассермана резко-положительная.
Исследование спинномозговой жидкости: плеоцитоз, р. В. резко положительна. Больной совершенно сознателен, ориентирован. Критически относится к себе и к своей болезни. Больше всего беспокоят больного галлюцинации (слуховые). В голове непрерывный шум, в ушах несмолкаемый разговор. Голоса то детски тонкие, то пронзительные, густые. Говорят то в отдельности, то все вместе. Свистят, поют, читают вывески, произносят невообразимо циничные ругательства. Иногда произносятся вслух мысли больного. Других обманов чувств нет. Бредовым образом свои галлюцинации больной не истолковывает. Критика все же немного пострадала, память также. Однако больной быстро ориентируется в ситуации, проявляет находчивость, житейскую ловкость. Болезнь угнетает больного. Он тосклив, подавлен, раздражителен, но сдерживается, дисциплинирован. Живая мимика, подвижен. Течение болезни. Значительных изменений в состоянии больного за время пребывания ь клинике не произошло. Дважды была привита малярия, но безрезультатно. Лечение. Вливание неосальварсана, инъекции 10 % нуклеинокислого натрия. Ванны. Здесь имеются все основания связывать генез галлюцинаторных расстройств с сифилисом мозга. Картина сифилитического параноида, как она была описана Крепелином, характеризуется тем, что при наличии галлюцинаций на первый план выдвигаются бредовые идеи, чаще всего с характером преследования. Изменяется самочувствие больных; появляется подозрительность—пациенту начинает казаться, что против него что-то имеют, его обвиняют в различных предосудительных поступках, воровстве, безнравственном поведении. Иногда развивается замкнутость; негативистические установки по отношению к окружающему. Картина иногда напоминает параноидную форму шизофрении. Генез болезненных явлений в этих случаях, нужно думать, аналогичен тому, что имеет место при некоторых других инфекциях, отчасти также интоксикациях. В особенности много сходства можно видеть с теми случаями эпидемического энцефалита, при которых иногда наблюдаются картины паранойяльного бреда. В этих случаях значительную роль играет появление большого количества новых ощущений, изменяющих самочувствие и влияющих на восприятия впечатлений окружающего, почему можно говорить об особом генезе бреда и называть последний катестезическим. Роль соматических ощущений можно видеть с большой ясностью при энцефалите, при котором постоянным нужно считать поражение центров вегетативной нервной системы. На сравнительную частоту таких случаев обратили внимание на Всероссийском съезде в 1927 г. Р. Я. Голант и М. О. Гуревич. Сифилитический характер заболеваний этого рода нередко просматривается, и ставится ошибочный диагноз шизофрении. В зависимости от локализации процесса клиническая картина может принять форму шизофреноидного симптомокомплекса с кататоническими явлениями. В одном случае мы наблюдали острое развитие параноидного симптомокомплекса вместе с рядом болезненных ощущений (головные боли, боли в позвоночнике) у молодого человека, перенесшего несколько лет назад сифилис: бред связывался главным образом с лечащими врачами; явления фокусного поражения почти отсутствовали, но исследование спинномозговой жидкости заставляло думать о сифилитическом процессе. Специфическое лечение дало полное выздоровление и в течение нескольких лет до настоящего времени (1934 г.) сохранение в полной мере работоспособности и хорошего самочувствия. Течение галлюцинаторно-параноидных форм в общем длительное, с возможностью ремиссий; все же прогноз в таких случаях вследствие диффузности процесса, не ограничивающегося притом сосудами и оболочками, а поражающего главным образом нервную паренхиму, не особенно благоприятен, и специфическое лечение не всегда приносит значительную пользу. Ко второй группе можно отнести несколько форм. 1. В случаях более тяжелых изменений клиника варьирует в зависимости от особенностей процесса и его локализации. Частоте поражения при сифилисе сосудов соответствует то, что можно более или менее обособить группу случаев, в которой симптоматика главным образом определяется расстройствами кровообращения. При этом в отличие от церебрального артериосклероза гораздо чаще и скорее дело доходит до кровоизлияний и размягчений, почему можно говорить об особом апоплектиформном сифилисе. Клиническая картина в этих случаях характеризуется главным образом наличием очаговых расстройств в виде параличей глазных мышц, афазических и дизартрических расстройств, параличей конечностей и более или менее значительного ослабления интеллекта. Параличи развиваются в результате инсультов и бывают более стойки, чем при прогрессивном параличе. Из них особенно большое значение имеют параличи черепных нервов. Очень частым симптомом является опущение верхнего века—птоз, косоглазие, неравномерность зрачков и ослабление световой реакции, а также парез лицевого нерва. Что касается ослабления интеллекта, то оно представляет все особенности так называемого лакунарного слабоумия, т. е. не носит общего характера с поражениями психики в целом, а является суммой из ряда выпадения отдельных функций. В соответствии с этим у больных в более или менее полной мере сохраняется сознание ориентировки в окружающем и даже до известной степени сознание своей болезни. Течение также указывает на то, что в мозгу нет какого-либо одного общего процесса с неуклонной тенденцией к прогрессированию, а как бы ряд отдельных очагов, исходным пунктом которых являются кровоизлияния, следующие одно за другим без определенной правильности. Каждый новый инсульт дает обыкновенно ряд новых симптомов выпадения и некоторое общее ухудшение, которое до известной степени сглаживается, хотя параличи после некоторого восстановления движений остаются стационарными. В отличие от паралича помешанных новый инсульт не является толчком для дальнейшего прогрессирования. Течение болезни таким образом носит толчкообразный характер, состоя из ряда инсультов, в промежутках между которыми все явления остаются приблизительно in statu quo. Так как каждое кровоизлияние ведет к более или менее значительному разрушению нервного вещества, то в конечном результате слабоумие может достигнуть очень глубоких степеней. Все течение растягивается не только на годы, но даже на целые десятки лет. На него большое влияние может оказать специфическое лечение, которое, хотя и не всегда, но очень часто приносит существенную пользу. Диагноз в таких случаях опирается на данных анамнеза, множественности симптомов, и притом в таком сочетании, что приходится думать о нескольких очагах, на течении и результатах серологического исследования. Долгая сохранность основного ядра личности, отсутствие равномерного и сравнительно быстрого прогрессирования, наличность ряда стойких явлений выпадения при отсутствии типичного симптома Аргиль-Робертсона и характерных расстройств речи представляют опорные пункты для отличия от паралича помешанных. Большим подспорьем могут служить данные исследования спинномозговой жидкости, в частности реакция Ланге (Lueszacke—см. общую часть). 2. Своеобразную как в клиническом, так и в анатомическом отношении форму сифилиса мозга представляет сифилис мелких сосудов. При этом процесс захватывает более или менее изолированно мелкие артерийки коры и других отделов. Так как измененными оказываются не отдельные сосуды, а сплошь все артерии этой категории, то процесс принимает диффузный характер с гораздо более тяжелыми последствиями для психики, чем то имеет место при сифилисе мозга в обычном смысле, когда дело ограничивается несколькими более крупными очагами. Эта форма получила свое название от характерного анатомического субстрата, но она является вполне определенной и в клиническом отношении. Типичным для нее нужно считать отсутствие таких грубых очаговых расстройств, как параличи черепных нервов, афазические явления, параличи конечностей; не наблюдается также и инсультов; вместе с тем, соответственно разлитому характеру изменений на первый план выдвигаются картины, характеризующиеся преимущественно психическими, а не неврологическими симптомами. Во всех случаях наблюдается более или менее ясное ослабление интеллекта, которое иногда может быть выражено, очень резко. Характерны для него не только собственно явления выпадения, но и симптомы раздражения, расстройства настроения, галлюцинации, иногда оглушение и недостаточная ориентировка. Содержание галлюцинаций, чаще всего слуховых, носит неприятный характер, больного бранят, обвиняют в различных преступлениях, угрожают; реже бывают зрительные и какие-либо другие галлюцинации. Нередки также отрывочные, бредовые идеи преследования, ревности. Довольно частое явление также кататонические симптомы, негативизм, стереотипия, импульсивность, так что может возникнуть сходство с шизофренией. Возраст больных чаще всего около 30— 40 лет. Течение длительное с большими колебаниями и ремиссиями. После ряда лет обычно дело доходит до значительного психического оскудения. С неврологической стороны отмечается нередко неравномерность зрачков, иногда с ослаблением световой реакции, слабо выраженный парез лицевого нерва и положительные данные при исследовании крови и спинномозговой жидкости, в том смысле, как это свойственно сифилису мозга вообще. Специфическое лечение приносит пользу, но не всегда она бывает значительна. 3. Чаще наблюдаются такие случаи, в которых более полно проявляется наклонность сифилиса мозга к полиморфизму и множественности изменений, благодаря чему получается картина разлитого органического процесса с некоторыми характерными особенностями. Чаще всего встречаются такие формы, которые по своей симптоматике заслуживают название сифилитического псевдопаралича, так как тоже представляют сочетание слабоумия с теми или другими очаговыми симптомами. Кроме количественных изменений, ослабления формальных способностей интеллекта, памяти, соображения, способности ориентировки могут наблюдаться отдельные галлюцинации и бредовые идеи. В отличие от прогрессивного паралича очаговые симптомы здесь бывают более стойки и вместе с тем более грубы; они чаще всего развиваются в результате инсультов. Возможны и эпилептиформные припадки. Нередко наблюдаются параличи черепных нервов, птоз, косоглазие, паралич лицевого нерва. Течение очень длительное, иногда продолжается более 10 лет. Возможны спонтанные ремиссии, специфическое лечение часто дает хорошие результаты. В некоторых случаях чрезвычайно резко бывает выражено расстройство памяти, иногда с преимущественным расстройством способности запоминания текущих событий. При этом может возникнуть картина, напоминающая аналогичное расстройство при корсаковском психозе. Иногда говорят в таких случаях о корсаковском или амнестическом симптомокомплексе. Расстройство памяти в этих случаях представляется конечно не изолированным явлением, а частью сложной клинической картины. Оно вместе с другими симптомами также может поддаться специфическому лечению. 4. В некоторых случаях главным клиническим симптомом сифилиса мозга являются судорожные припадки с особенностями, вполне соответствующими эпилепсии. Фурнье и Бинсван-гер думали о возможности развития эпилепсии на почве сифилитического заражения исключительно вследствие отравления нервной системы токсинами без обязательного участия в генезе анатомических изменений. Сифилису свойственно вызывать изменения со стороны оболочек, ясно сказывающиеся на результатах исследования спинномозговой жидкости в таких случаях или в таких периодах болезни, когда не наблюдается никаких субъективных жалоб, ни неврологических изменений. Это особенно относится ко вторичной стадии болезни. Поэтому существование чисто токсической формы эпилепсии, вызванной сифилисом, с полным основанием подвергается теперь сомнениям. С другой стороны, нередко наблюдаются случаи сифилиса мозга, в которых главным и почти единственным симптомом являются судорожные припадки. Чаще приходится констатировать, что последние представляют часть сложной клинической картины, свойственной сифилису мозга как органическому заболеванию, но иногда такие очаговые симптомы, как параличи черепных нервов, моно- и гемипарезы, бывают настолько незначительны, что судорожные припадки получают значение чего-то самостоятельного. Еще чаще бывает так, что довольно сложный комплекс клинических явлений, включающих в себе и судорожные припадки, с течением времени или сам собой или под влиянием специфического лечения все больше редуцируется и в конце концов сводится к одним только припадкам. Внимательное изучение последних иногда открывает все же особенности, указывающие на органическую подкладку, например параличное состояние какой-нибудь ограниченной группы мышц, остающееся на некоторое время после припадка, повышение рефлексов или патологические рефлексы на одной стороне. При этом такие явления в одной и той же форме могут наблюдаться после каждого припадка, что указывает на какие-то стойкие изменения, лежащие в их основе. От эпилепсии как таковой эти случаи отличаются еще более тем, что в них нет ничего кроме судорожных припадков, между тем у настоящих эпилептиков наблюдаются и типические изменения характера. Точно так же и течение здесь совершенно иное. До заболевания сифилисом не отмечается никаких явлений, могущих указывать на эпилепсию, ни ночных страхов, ни ночного недержания мочи, ни лунатизма. Может случиться однако, что сифилис мозга развивается у больного с предрасположением к эпилепсии, которая, оставаясь до известного момента в скрытом виде, выявляется сифилитическим процессом. В этом случае кроме судорожных припадков наблюдаются и другие признаки эпилепсии, но это будет в сущности комбинация двух заболеваний. Ввиду разнообразия симптоматики церебрального сифилиса, дающего иногда различные с виду картины, приближающиеся то к одному, то к другому заболеванию, точное выяснение характера болезни нередко может представить известные затруднения. Но если помнить во всех случаях, что постановка диагноза не может основываться только на отдельных симптомах, как бы ни были они значительны, ни даже на группе их, то можно уберечь себя от неприятных ошибок. Постановке диагноза здесь, как и везде, должна предшествовать кропотливая работа по точному установлению всего, что относится к status и анамнезу. Анализ симптомов в целом и в отдельности, если он сделан с достаточной полнотой, большей частью быстро приводит к решению вопроса. Всегда важно помнить, что как бы ни было велико сходство того или другого случая с отдельным заболеванием, оно само по себе недостаточно для постановки диагноза, особенно если в клинической картине есть такие явления, которые не соответствуют делаемому на основании этого сходства предположению. Например наличность в картине галлюциноза или параноида, напоминающего шизофрению, органических симптомов естественно должна заставить думать о каком-то органическом заболевании, которое при ближайшем рассмотрении часто оказывается сифилисом мозга. На такие же сомнения должна наводить атипичность случая, несоответствие его с тем, что обычно наблюдается при том заболевание которое имеется в виду. Например позднее появление судорожных припадков без того, чтобы в детстве или молодые годы наблюдались какие-нибудь эпилептические антецеденты, должно наводить на предположение, что дело идет о симптоматических припадках, указывающих на какое-то иное заболевание, а не эпилепсию. Имеет значение также, что легче некоторые формы сифилиса мозга принять за какой-либо иной психоз, например шизофрению, чем, наоборот, это заболевание или положим галлюциноз иного происхождения принять за мозговой сифилис. Последний нередко просматривается, но если вообще предположение о нем возникло, то в руках врача столько надежных опорных пунктов, что обычно легко выйти из затруднения. В случаях тяжелых заболеваний с ясными изменениями интеллекта в сторону упадка всегда нужно ставить вопрос, нет ли налицо органического процесса, а раз этот основной вопрос решен в положительном смысле, нетрудно решить, не является ли он сифилисом мозга. За последний в клинической картине говорит разнообразие симптомов, наличие очаговых явлений, в особенности указания на параличи черепных нервов, длительное течение с частыми колебаниями в смысле улучшения и ухудшения. Имеют значение данные анамнеза, в частности указания на сифилис в прошлом. Но нельзя забывать, что отрицательные данные не имеют большого значения не только потому, что у больных могут быть причины скрывать свое заражение, но еще больше вследствие того, что сифилис мог остаться незамеченным или мог быть не оценен во всем своем значении. В этом отношении больше приходится полагаться на результат серологического исследования, хотя и здесь нужно помнить, что отрицательная р. В. в крови не говорит непременно против сифилитического характера заболевания. Большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, очень часто дающее плеоцитоз, глобулиновые реакции и характерную кривую реакции Ланге. Совершенно отрицательные результаты исследования спинномозговой жидкости не могущие найти объяснения недавним специфическим лечением, говорят против сифилитического заболевания. Наибольшие дифференциально-диагностические затруднения могут представить некоторые формы сифилиса сосудов, случаи гуммы мозга и различные изменения, приближающиеся к параличу помешанных. В первом случае приходится обыкновенно решать вопрос о возможности артериосклероза. Здесь помимо в общем более молодого возраста при сифилисе мозга имеет значение то, что не наблюдается симптомов повышенного кровяного давления, склероза периферических артерий, а специальные исследования крови и жидкости дают хотя не резко выраженные, но положительные результаты. Гумма мозга, хотя и является опухолью, не дает типической картины повышенного внутричерепного давления; большей частью не бывает и застойного соска, кроме того она обыкновенно не является единственным изменением специфического характера, почему свойственные ей симптомы как бы растворяются в более сложной симптоматике сифилиса мозга в широком смысле. Наибольшие затруднения представляют некоторые случаи диффузного сифилиса, дающие картину тяжелого поражения интеллекта, иногда чрезвычайно близко напоминающую прогрессивный паралич, тем более, что в этих случаях налицо всегда бывают и различные очаговые симптомы, в частности изменения со стороны зрачков и речи. Хотя прогрессивный паралич по существу представляет одну из форм сифилиса мозга, все же имеются все основания отделять оба заболевания. При сифилисе мозга изменения, как бы они ни были глубоки, не дают такой тяжелой картины слабоумия, как при параличе. Вместе с большей длительностью процесса, не обнаруживающего притом неуклонной тенденции к прогрессированию, при сифилисе дело не доходит до глубоких изменений личности, и вместе с тем обычно сохраняется сознательное отношение к окружающему, нередко имеется и сознание своей болезни. Особенно надежными отличительными пунктами являются данные исследования крови и жидкости. Реакция В. в последней, как и при параличе, бывает положительна, но глобулиновые реакции менее выражены, чем при параличе, так же как и плеоцитоз. Кривая реакции Ланге при сифилисе мозга представляет существенные отличия от прогрессивного паралича. С другой стороны, нужно иметь в виду, что наличие сифилитического заражения и даже ясные признаки сифилитических изменений мозга не дают права на заключение, что все наблюдаемые расстройства в психической сфере должны быть сведены к сифилису мозга. Например при частоте сифилиса, с одной стороны, шизофрении—с другой, могут быть случаи, которые нужно рассматривать как комбинацию обоих заболеваний. Возможны комбинированные формы прогрессивного паралича и собственно сифилиса, чаще всего с сосудистыми расстройствами. Описано сочетание паралича с гуммами, не так редко можно констатировать сочетание артериосклероза и сифилиса мозга, сифилиса и алкогольных заболеваний. Могут представить затруднения для диагноза и многочисленные случаи психопатий с сифилитическим заражением, иногда и с симптомами сифилиса мозга. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|