Меры предупреждения медицинских уголовных правонарушений

Предупреждение правонарушений - это процесс активного воздействия на причины и условия, способствующие совершению преступлений. Оно включает в себя реализацию мер различного характера. Главное, определяющее значение для предупреждения и искоренения правонарушений имеет решение социально-экономических задач.

Анализ причин врачебных преступлений, например, в России проводится и судебными медиками. Одна из таких работ: Н.А. Зыкова, М.С, Ривенсон. К анализу судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников [49].

При анализе причин неправильных действий врачей экспертные комиссии выявили ненадлежащее исполнение своих обязанностей, нарушение общепринятой методики обследования и лечения, небрежность, недобросовестное или недостаточно внимательное отношение к больным, неколлегиальное ведение больных, низкая, недостаточная квалификация врачей.

Консилиумы собираются неоправданно редко, как правило, с большим опозданием, когда состояние больных уже безнадежное.

Эти и другие авторы – ученые-юристы, криминологи, медики, специалисты в области медицинского права предлагают ряд эффективных мер по предупреждению и пресечению этой категории преступлений.

Поскольку некоторые недобросовестные врачи ни во что не ставят жизнь и здоровье пациента прежде, чем допустить их к врачебной деятельности, было бы полезно потренировать их на муляжах-тренажерах, существующих в медицине, на искусственных пациентах.

Искусственного пациента используют для обучения студентов и совершенствования врачей и в университетских клиниках Вюрцбурга и Эрлангена. (Германия). Для посторонних специалистов тренировка на искусственном пациенте стоит 900 марок [50].

Другой мерой предупреждения гибели пациентов явилось бы применение и другого зарубежного опыта, изложенного в статье «Доктор-робот» [51]. Вот ее содержание. Доктор Вульф-кардиохирург, проводящий последние приготовления пред операцией по аутокоронарному шунтированию в медицинском центре Университета Огайо. Его 48-летняя пациентка уже лежит на столе – на расстоянии 20 футов от врача.

Оперировать женщину будет кардиоробот, тончайшие щупальца которого произведут все необходимые манипуляции в сердце пациентки. Задача Вульфа – установить программу действий и наблюдать за ходом операции.

В 1999 году в Германии была проведена уникальная эндоскопическая операция на сердце, выполненная без прямого участия врача.

Чем робот лучше человеческих рук? Прежде всего, тем, что позволяет до минимума сократить разрезы на теле оперируемого: иногда после сложнейшей операции на сердце на грудной клетке остается лишь пара небольших красных пятнышек.

И также целесообразно, перевод Центра судебно-медицинской экспертизы из подчинения Минздрава также в подчинение Министерству юстиции или выделение его в самостоятельный Департамент.

При встрече со следователем задержанному обеспечивается юридическая помощь, а пациенту при встрече с хирургом перед плановой операцией помощь юриста отсутствует. Лицо, подозреваемое в совершении преступления, стоит перед меньшим риском (оно может быть оправдано), чем пациент, подвергнутый плохо подготовленной, непродуманной, поспешной, неквалифицированной операции, проведенной «двоечниками со скальпелем» и закончившейся гибелью пациента.

Заслуживают внимания выводы и предложения КарстенаКлинга по совершенствованию системы здравоохранения Республики Молдова, реализация которых способствовала бы и предупреждению врачебных преступлений[52].

Автор отмечает, что существуют различные уровни политики в области здравоохранения:

• 
  персональная ответственность,
  
• 
  ответственность социальных групп,
  
• 
  ответственность государства.
  

Медицинские услуги должны быть разделены на обычные и дополнительные. Обычные услуги финансируются обществами солидарности, в том числе и с участием госбюджета или бюджета местных органов самоуправления. Дополнительные услуги должны оплачиваться пациентом.

Если причины заболевания в большой степени являются результатом поведения пациента (например, алкоголизм) лечение этих заболеваний не должно финансироваться страховыми компаниями.

Введение в медицине принципов рыночной экономики, конкуренции, в конечном счете, положительно скажется на качестве медицинского обслуживания и принесет пользу, как пациентам, так и медицинским работникам.

Характеризуя западные модели медицинского обслуживания пациентов, автор подчеркивает, что, несмотря на их различие, характерным для всех моделей является строгое соблюдение общего для всех этического принципа – ни одно развитое государство не допускает, чтобы его граждане не могли получать медицинскую помощь из-за отсутствия финансовых средств.

Карстен Клинг приводит интересные данные о средствах, расходуемых на здравоохранение в Федеративной Республике Германии, которые не под силу бюджету таких стран, как Республика Молдова.

В Германии в 1991 году выделено на здравоохранение 336,6 миллиардов марок. С 1960 по 1992 гг. внутренний валовой продукт вырос с 303 миллиарда марок до 2772, или в 9,1 раза. Средняя зарплата выросла с 512 марок в 1960 году до 3710 марок в 1992 году.

В развитых странах на здравоохранение расходуется от 6 до 12% внутреннего валового продукта [52, c 19-21]. В Молдове эти цифры составили в 1993 г. – 2,8%, в 1997 г. – 4,7%, что покрывает лишь часть необходимых расходов.

Таким образом, все упирается в средствах, выделяемых на охрану здоровья населения и предупреждение заболеваемости граждан.

Не исключение составляет и наша страна. Следующей мерой предупреждения является выделение медицинского права в самостоятельную отрасль права.

Отрасль права – это обособленная группа правовых норм и институтов, объединенных общностью регулируемых ими однородных общественных отношений. Отрасль права – основное подразделение системы права – слагается из отдельных институтов права [53].

В свою очередь, общественные отношения – это отношения между людьми, устанавливающиеся в процессе их совместной практической и духовной деятельности [54]. В медицинской и юридической литературе существуют различные определения медицинского права, подробный анализ которых содержится в статье Ю.Д. Сергеева и М.И. Милушина «О теоретических основах и концепции национального медицинского права» [55] ,

Авторы указанной статьи анализируют различные определения медицинского права, главное различие которых состоит в том, что одни авторы стремятся втиснуть в это понятие все вопросы правового регулирования здравоохранения, а другие, чьё мнение мы разделяем, определяют его как отрасль права, регулирующая правоотношения, возникающие между врачом и медучреждением, с одной стороны, и пациентом с другой.

Президент Всемирной Ассоциации Медицинского Права профессор А. Карми, выступая на первом Всероссийском съезде (Национальном Конгрессе) по медицинскому праву, состоявшемся 25-27 июня 2003 г. в г.Москве, подчеркнул, что 20-40 лет назад медицинское право касалось всего двух аспектов – незаконной практики врача и врачебной ошибки. Сейчас медицинское право занимается различными проблемами, такими как аборты, эксперименты на человеческих существах, эвтаназия и другие [56].

В этом медицинское право имеет общие признаки с уголовным правом, так как Уголовный Кодекс Республики Казахстан и законодательство других стран предусматривают ответственность за такие врачебные преступления, как незаконное производство аборта, неоказание помощи больному, принуждение лица к изъятию органов или тканей с целью трансплантации, нарушения по халатности правил и методов оказания медицинской помощи и другие, где субъектом преступления может быть и медицинский работник.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что выделение медицинского права в самостоятельную отрасль права является реакцией общества на многочисленные случаи преступной халатности, небрежности медицинского персонала, влекущие гибель пациентов или их тяжкие увечья, за которые виновные, особенно в странах СНГ, не несут никакой ответственности.

Да, большинство врачебных преступлений совершается по неосторожности, но ведь и преступления против безопасности движения и эксплуатации транспорта совершаются по неосторожности. Но виновные в их совершении, в отличие от «двоечников со скальпелем», привлекаются к уголовной ответственности и нередко осуждаются к лишению свободы.

В США, по данным Национального института здоровья, 98 тысяч американцев ежегодно погибают от врачебных ошибок. Это больше, чем от всех убийств и самоубийств и ДТП вместе взятых [57].

По другим данным Национального Банка данных о практикующих врачах (США), только в 1991-1994 гг. общее количество выплат в качестве компенсации пациентам достигло 80 миллиардов 559 миллионов долларов США.

Таким образом, за врачебные ошибки, за которыми, по нашему мнению, скрываются многие врачебные преступления, американские врачи или страховые компании выплачивают пациентам, их родственникам астрономические суммы, которые нашим пациентам и не снились.

Не говоря уже о том, что и в Америке, и в других западных странах, врачи за убийство пациентов с их согласия попадают и в места лишения свободы. Так, Джек Кеворкян в Америке за убийство пациента с согласия потерпевшего отбывает 25-летний срок лишения свободы.

В Англии Гарольд Шипман осужден к 15-ти пожизненным заключениям. В той же Англии медицинские ошибки являются третьей после раковых и сердечных заболеваний причиной смертности среди англичан. Исследование, проведенное в ряде больниц Великобритании, показало: примерно 280 тысяч пациентов пострадали от неправильно назначенного лечения и лекарств, передозировки препаратов, а также инфекций, полученных во время пребывания в больнице или хирургических операций.

Теперь, как сообщает газета «Санди таймс», британский департамент здравоохранения планирует выделить 1,2 миллиона фунтов на трехлетнюю программу, в ходе которой будет изучено положение в 20 больницах. Планируется проверить также свыше 10 тысяч историй болезни с целью выявления, можно ли было избежать смертельных случаев.

Ни в России, ни в Казахстане такой статистики нет, а если она и есть, то она больше засекречена, чем самые важные государственные тайны. Опубликование такой статистики сильно подорвало бы доверие населения к отечественной медицине, которое и так во многих случаях приближается к нулю.

А это, в свою очередь, сильно подорвало бы материальное благополучие «двоечников со скальпелем», которые на первое место ставят свои личные интересы и с полным безразличием, преступно халатно относятся к жизни и здоровью доверившихся им пациентов.

За все годы существования Генеральная прокуратура Республики Казахстан, Верховный суд также ни разу не обобщили судебно-следственную и экспертную практику по делам о врачебных преступлениях и не рассмотрели этот вопрос на Пленумах Верховного суда с дачей соответствующих разъяснений.

Единственный, кто этим занимается в настоящее время в России – это заведующий кафедрой медицинского права Московской медицинской Академии имени И.М. Сеченова, Сергеев Юрий Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор судебной медицины, эксперт высшей категории, юрист, единственный врач – заслуженный юрист России, член Совета директоров Всемирной Ассоциации Медицинского права, главный редактор журнала «Медицинское право», ученый с мировым именем и его коллеги по кафедре и по Академии.

В определении медицинского права акцент должен ставиться на защите пациентов от врачебных ошибок, небрежности, преступлений и честных, добросовестных, квалифицированных врачей – от ответственности при обоснованном риске и невиновном причинении вреда.

Целиком соглашаясь и конкретизируя определение медицинского права, данное профессором Д.Ю. Сергеевым и кандидатом юридических наук М.И. Милушиным, хотелось бы предложить его следующее определение: медицинское право – это совокупность юридических норм, регулирующих правоотношения между врачом и медицинским учреждением, с одной стороны, и пациентом и его родственниками, с другой, возникающие по поводу оказания медицинской помощи, имеющие целью предупреждения врачебных ошибок и правонарушений, защиту медицинского персонала от ответственности при обоснованном риске и невиновном причинении вреда[58].

Несмотря на стремительное развитие отрасли медицинского права и его институтов в различных странах, следует отметить, что становление медицинского права как самостоятельной отрасли права в Казахстане проходит очень медленно. И основной причиной этого стала действительная универсальность медицинского права. Как учебной дисциплины она должна одновременно логично встраиваться в структуру как юридического, так и медицинского образования. В то же время следует отметить неравномерности развития этой учебной дисциплины в медицине и юриспруденции.

«На практике медицинское право интенсивнее развивалось представителями медицинского сообщества. Это связано с возникновением именно у медиков проблем правового характера в сфере здравоохранения. Можно сказать, что сама жизнь обусловило возникновение интереса к юридическим вопросам охраны здоровья граждан в среде специалистов системы здравоохранения и медицины. В последнее время стало очевидным, что традиционное восприятие профессии врача стало меняться. Развитие законодательства, контроль качества медицинской помощи, отрицательные результаты медицинского вмешательства - это далеко не полный перечень обстоятельств, способствующих повышению «юридизации» медицинской профессии. Реальные условия медицинской практики со всей очевидностью продемонстрировали, что врач, который не знает своих прав и обязанностей и той черты, за которой наступает ответственность, не может быть допущен к профессиональной практике. Система юридического образования еще не стала воспринимать медицинское право как возможную составляющую учебных планов по подготовке юристов. Иногда возникает речь о специальных курсах, специальных семинаров по медицинскому праву. В медицинских вузах читаются курсы «Основы права». Особенность такого положения заключается в факультативности этого предмета для студентов, в отнесении медицинского права к статусу учебных дисциплин по выбору студента» [59].

В медицинских вузах предусмотреть в учебных планах спецкурс «Правовые (юридические) основы врачебной деятельности» для студентов 4-5 курсов всех факультетов; для студентов 6 курсов – «Основы медицинского права». Для чего считаем необходимым выделение самостоятельной кафедры в рамках действующих штатных расписаний. Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствуют: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.

Изложенное дает основание сделать вывод, что в современных условиях особое значение приобретают знание, соблюдение и правильное применение законов, иных правовых норм всеми специалистами, а тем более должностными лицами – руководящим звеном учреждений и организаций здравоохранения. Сегодня наш общий долг – всех руководителей сферы здравоохранения: от министра и ректора медицинского вуза до главного врача участковой больницы – сделать все необходимое, чтобы восполнить серьезный пробел в профессиональной подготовке лиц медицинского персонала в области правовых знаний. Это тем более важно, поскольку, например, в ст.54 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (действующем федеральном законе) прямо указано на то, что сертификат специалиста может выдаваться только врачу, обладающему надлежащими знаниями по теории и практике избранной специальности, а также по вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

Положителен пример врачей России. «Практическая реализация и внедрение положений медицинского права в субъектах Российской Федерации немыслимы без подготовки соответствующих высококвалифицированных специалистов, обладающих оптимальным уровнем знаний в двух важнейших социальных сферах - медицине и юриспруденции. Еще в 2001 г. под нашим непосредственным научным кураторством первая уникальная студенческая группа, в которую входили около 70 врачей - руководителей крупных лечебно-профилактических учреждений страны, начальников управлений здравоохранения и бюро судебно-медицинской экспертизы, директоров территориальных фондов ОМС, президентов и руководителей страховых медицинских компаний, клиницистов (среди них 5 докторов наук, 13 кандидатов наук, 7 заслуженных врачей Российской Федерации) завершили обучение по специальности «Юриспруденция в сфере здравоохранения» в Кисловодском институте экономики и права и получили государственные дипломы юристов. К настоящему времени подготовлено уже несколько сотен врачей – юристов [60].

Значение профилактики преступлений как главного в настоящий момент направления борьбы с преступностью определяется, как справедливо указывалось в литературе, рядом обстоятельств, среди которых выделяются:

Во-первых, профилактика - самое гуманное средство поддержания правопорядка, обеспечения безопасности правоохраняемых ценностей.

Во-вторых, это наиболее эффективное средство борьбы с преступностью, дающее более широкие возможности «вытеснения» преступности, чем иные меры.

В-третьих, профилактика не является исключительной деятельностью органов уголовной юстиции. Только совместными усилиями законодательной н исполнительной властей, правоохранительных органов, иных государственных органов, широкого круга общественности следует решать эту проблему.

В-четвертых, криминология как социальная наука прочно утвердилась в рассматриваемый период, она предлагает органам меры для профилактики преступности и других правонарушений.

В-пятых, во имя сохранения нормального, позитивного социального генофонда нации на передний план объективно выдвигаются меры профилактического воздействия, а не меры наказания.

Таким образом, предупреждение преступлений является главным направлением современной уголовной политики, которое «требует качественно иного идеологического, правового, организационно-структурного, информационного, кадрового и научного обеспечения»[63]. С этим мнением нельзя не согласиться.

Специальные меры предупреждения рассмотрены и в Государственной программе Республики Казахстан «Денсаулык»[64].

В настоящее время деятельность врача нужно оценивать на основании принципов, сформулированных для профессиональной деятельности, на основании положений о производственном риске, о крайней необходимости или о согласии потерпевшего. Интересна по этому поводу точка зрения Рустемовой Г.Р., (развернуто приводится ниже), которая исходит из того, «что все виды аргументации достаточно обоснованы. На правила о производственном риске можно ссылаться потому, что практически ни одно вмешательство врача не свободно от угрозы наступления вредных последствий, следовательно, только ценою риска такое вмешательство может быть осуществлено.

Положения о крайней необходимости могут быть применены потому, что врачебная деятельность, в конечном счете, всегда является деятельностью, направленной на устранение или предупреждение большего вреда» [65, с. 134].

Это надо учитывать и расследовании ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей медицинским работником.

Согласие потерпевшего надо принимать во внимание потому, что, как правило, такое согласие необходимо в случаях серьезного вмешательства врача.

К правовым критериям правомерности риска следует отнести: общественно полезную цель действия; соответствие действий рискующего современному уровню развития науки, техники и технологии; невозможность

достижения цели нерискованными средствами; проведение необходимых мероприятий по предотвращению всех возможных вредных последствий.

Наполнить указанные критерии реальным содержанием можно лишь применительно к особенностям конкретной сферы общественной деятельности человека (ст. 35 УК РК).

К правомерности медицинского риска автор относит соблюдение таких условий, как:

«1) рискованное действие совершается медицинским работником для спасения жизни, а также сохранения и укрепления здоровья как конкретного больного, так и других людей в случае проведения медицинского эксперимента;

2) оно должно соответствовать достижениям медицинской науки и практики на этапе проводимого медицинского эксперимента или операции;

3) спасение жизни, сохранение и укрепление здоровья больного не может быть достигнуто не связанными с риском действиями;

4) медицинский работник в условиях риска предпринимает все возможные меры для предотвращения вреда здоровью или угрозы жизни больного либо лица, подвергнувшегося медицинскому эксперименту;

5)ни одно лицо не может подвергаться лечению в условиях риска или медицинскому эксперименту без его действительно свободного и ясно выраженного письменного согласия или с согласия его родных (для несовершеннолетних, невменяемых).

Таким образом, при анализе концепции риска необходимо исходить из понимания того, что всякая деятельность человека связана с определенным риском. При разработке любой новой технологии следует учитывать не только ожидаемое преимущество, но и порождаемый вред. Неприемлем риск, не дающий выгод» [65,с.136-138].

В последние годы резко возросла роль согласия больного, которое в современных условиях развития медицины приобретает все возрастающее значение в связи с увеличением объема, усложнением оказания эффективной медицинской помощи в условиях экспериментального лечения. Относительно условий правомерности согласия потерпевшего Рустемова Г.Р. считает, что «…они сводятся к следующему:

- должно относиться к посягательству лишь на те права и интересы, которые находятся в свободном распоряжении лица, давшего согласие на их нарушение. Согласие потерпевшего имеет юридическое значение лишь в области имущественных преступлений и преступлений против личности;

- должно быть дано в пределах свободного распоряжения данным лицом своими личными или имущественными правами и интересами;

- не должно преследовать каких-либо общественно опасных целей;

- должно быть действительным, т.е. дано вменяемым и дееспособным лицом, выражено добровольно, а не вынужденно, должно быть дано до или во время совершения данного действия, нарушающего определенные интересы потерпевшего, но не после этого.

Согласие родственников также необходимо: - для вскрытия трупа, когда смерть наступила естественная, вне лечебного учреждения; когда смерть наступила в лечебном учреждении либо была насильственной; когда изъятие трансплантата было сопряжено с обезображиванием мертвого тела» [66, с.27-28].

Таковы предложенные нами меры предупреждения медицинских уголовных правонарушений в рамках проведенного магистерского диссертационного исследования.

Расследование ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей медицинским работником предполагает рассмотрение и других вопросов, как проведение следственных действий на последующих этапах досудебного производства, назначения и производства других видов экспертиз, допрос новых свидетелей и т.д. Эти вопросы нами в работе не рассматривались.