Особенности производства следственных действий на первоначальном этапе расследования медицинских уголовных правонарушений

На первоначальном этапе расследования общепринятым алгоритмом действий следователя является: допрос потерпевшего или (и) его законного представителя, родственников; выемка и осмотр документов; допросы свидетелей (пациентов из палаты, где находился потерпевший, медицинских работников, родственников и знакомых, кто посещал больного); допрос подозреваемого (если таковой выявлен сразу), назначение судебно-медицинской экспертизы; допрос обвиняемого.

При этом следует учесть, что документальное оформление сопровождает пациента с момента первоначального приема у врача в поликлинике, либо вызова врача скорой помощи, или поступления самостоятельно в стационарное лечебно-профилактическое учреждение до выписки и закрытия больничного листа, или впоследствии оформления инвалидности.

По каждому случаю смерти в стационаре или по жалобе пациента (его родственников) проводится клинико-анатомическая конференция сотрудниками стационара, либо (в случае поступления жалобы в вышестоящий орган здравоохранения или в прокуратуру, орган внутренних дел) служебная проверка с участием главных специалистов областного (городского – для Алматы и Астаны) уровней. Акты МСЭК (медико-социальная экспертная комиссия)о качестве проведенного лечения могут быть поводом к возбуждению уголовного дела, а в последующем наряду с другими документами являются обязательными объектами СМЭ.

Поэтому выемка медицинской документации производится сразу после поступления жалобы или летального исхода, так как нельзя исключать возможности фальсификации сведений, содержащихся в них, и их умышленную утрату. Перед проведением выемки необходимо получить консультацию у незаинтересованного в деле врача по вопросам перечня документов, подлежащих выемке, возможных способах сокрытия и фальсификации медицинских документов.

Каждый документ, в свою очередь, подлежит тщательной объективной и всесторонней проверке, соотнесении и оценке отраженной там информации с другими документами, с учетом того обстоятельства, что каждый этап оказания медицинской помощи находит отражение не в одном, а в нескольких документах. Так, например, информация о проведении операции, как правило, содержится не только в истории болезни, но и в операционном журнале, в протоколе операции, в карте анестезиологического пособия и, наконец, в анестезиологическом журнале.

Внешний осмотр медицинской документации проводится с участием незаинтересованного и независимого врача-специалиста. При этом следует сочетать визуальные методы осмотра с использованием технико-криминалистических средств оптического увеличения и ультрафиолетового освещения с логическим анализом текста.

При обнаружении признаков фальсификации документов необходимо назначение ТКЭД (технико-криминалистической экспертизы документов).

Допросы пациентов (больных), находившихся одновременно с потерпевшим в ЛПУ (лечебно-профилактическом учреждении), позволят получить информацию о наблюдавшихся симптомах протекания заболевания у потерпевшего, о его высказываниях по поводу состояния здоровья и отношения к проводившемуся лечению, о его физических и психических страданиях, о медицинских мероприятиях, выполнявшихся потерпевшему, очевидцами которых были данные свидетели, об отношении медицинского персонала к потерпевшему и т.д.

У родственников, друзей, знакомых, которые навещали потерпевшего в период болезни, можно выяснить более подробный анамнез заболевания и его здоровья в целом (до, во время течения болезни, лечения, последствиях).

Круг медицинских работников, которых необходимо допросить, довольно широк. К ним относятся: лица, непосредственно осуществлявшие медицинскую помощь (лечащий врач, дежурный врач, врач-консультант, исполнители медицинских мероприятий) и контролировавшие ее качество (главные врачи, руководители и заведующие отделений и отделов, научные консультанты и др.); патологоанатомы, ведомственные эксперты качества оказанной медицинской помощи; медработники, проводившие различные исследования (биологические, гистологические и т.д.). Число таких свидетелей окончательно определяется лишь после изучения медицинской документации, а также после допроса специалиста и (или) после получения у него консультации и заключения судебно-медицинской экспертизы. Необходимо предусмотреть последовательность и своевременность допроса указанных специалистов.

Однако свидетели-медработники часто уклоняются от дачи правдивых показаний или утаивают важные сведения об обстоятельствах происшествия, что объясняется нежеланием обострять отношения с администрацией или стремлением скрыть ненадлежащие деяния коллеги. Срабатывает годами сложившаяся корпоративная этика медиков.

Особенностью тактики допроса подозреваемого по делам данной категории является максимальная детализация его показаний. Вначале желательно получить свободное изложение всех обстоятельств события, задавая лишь уточняющие вопросы. После этого желательно участие специалиста при допросе по обстоятельствам конфликта, причем вопросы следует продумать заранее. При постановке вопросов важно использовать заключение экспертов, содержащих информацию о медицинской стороне механизма причинения вреда, а также показания потерпевшего и свидетелей. Кроме того, необходимо предусмотреть и возможные варианты защиты и подготовить материалы для их опровержения.

У подозреваемого, прежде всего, выясняются вопросы, связанные с его профессиональной подготовкой и деятельностью. Особенно подробно необходимо допросить по технологии медицинского мероприятия или стадии врачебного процесса, при выполнении которых возник дефект, но безотносительно к предмету конкретного ятрогенного события. Правильное построение допроса порой лишает допрашиваемого возможности в последующем ссылаться на свою недостаточную квалификацию, на отсутствие опыта, специальных знаний, на незнание медицинских стандартов и т.п.

Если подозреваемый приводит какие-либо данные или ссылается на конкретные обстоятельства, в силу которых он был лишен возможности оказать качественную медицинскую помощь, следователь обязан тщательно проверить эти обстоятельства. Необходимо выяснить, имелись ли они на самом деле, каким образом и насколько интенсивно могли повлиять на возникновение неблагоприятного исхода.

Ссылка подозреваемого на незнание или недостаточное знание симптоматики и особенностей протекания болезни, а также правил проведения медицинского мероприятия, на недостаточную квалификацию получают оценку, исходя из объема объективной компетенции, обусловленной полученным образованием, специализацией и категорией, т.е. объема знаний и навыков, которыми должен обладать врач (иной медработник) с подобным уровнем подготовки. В таких случаях можно, после получения консультаций у специалиста (эксперта), провести с участием последнего повторный допрос подозреваемого. Так, если врач ссылается на плохое качество и неполноту описания рентгенограммы, в качестве контраргумента можно рекомендовать использование фрагментов экспертного заключения (или письменной консультации специалиста), например, о том, что врач-травматолог от второй до высшей квалификации обязан самостоятельно читать рентгеновские снимки.

Как правильно отметил М.С. Гринберг, профессионализм всегда должен проявляться в рамках компетентности по «горизонтали» и «вертикали». Например, в горизонтальном срезе врач-хирург обязан знать определенный раздел хирургии (кардиохирургия, абдоминальная, нейрохирургия и т.д.), смежные с ней разделы медицины (травматология, анестезиология, детская хирургия и т.д.). В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество) [8].

С момента установления лица, подозреваемого в совершении преступной ятрогении, начинается новый этап расследования, нацеленный на увеличение объема доказательственной информации, на углубление и уточнение ее содержания, на ликвидацию пробелов, касающихся медицинской характеристики механизма посягательства и его последствий, устранение противоречий. Важная тактическая задача на этом этапе - осуществление всесторонней проверки версии о совершении данного преступления конкретным лицом (лицами).

Необходимо подчеркнуть, что в оценке качества медицинской помощи (услуги) метод экспертных оценок занимает доминирующее положение. Поэтому при расследовании рассматриваемых преступлений (как и при исковом производстве) значительное место отводится комиссионной судебно-медицинской экспертизе (КСМЭ). Ее назначение, проведение и оценка по данной категории дел отличается особой спецификой и порождает сложности, обусловленные рядом факторов.

Сложность расследования уголовных дел данной категории, как представляется, заключается в том, что иногда бывает так, что еще до начала расследования медицинские работники успевают предпринять меры к сокрытию следов преступления. Осознавая неправомерность своих действий, медицинский работник допускает уничтожение медицинских документов пациента либо искажение их содержания путем вписывания ложных сведений и исправлений, ссылается на утерю документов, т.е. скрывает следы преступления.

Так, М. в одном из родильных домов Магаданской области была проведена операция кесарева сечения, в ходе которой извлечен новорожденный ребенок, который через двое суток скончался от внутриутробной инфекции. Следствие установило, что врач-гинеколог А., работая в структурном подразделении родильного дома - женской консультации, при ведении беременной гр-ки М. допустила дефекты диагностики и не назначила лечение хронической внутриутробной инфекции. Узнав о смерти новорожденного, врач попыталась скрыть следы преступления. Уничтожая и переписывая индивидуальную карту беременной М., в новую карту А. внесла дополнительные записи, свидетельствующие о качественном ведении беременности, изменила назначения и подделала данные анализов М. Данные преступные действия следствием были выявлены, заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы позволило установить причинно-следственную связь между допущенными врачом А. недостатками при ведении беременной М. и смертью новорожденного.

При расследовании дел о профессиональных нарушениях медицинских работников следователь, помимо сложности самого дела, трудностей в юридической квалификации действий (бездействия) медперсонала, встречается и с некоторыми другими проблемами. Как известно, по итогам жалобы на медицинского работника должна проводиться служебная проверка, которую осуществляют специально создаваемые комиссии, состоящие из высококвалифицированных врачей, которые дают заключение о наличии или отсутствии каких-либо ошибок в действиях медицинского работника, в отношении которого проводится проверка. Члены комиссии не предупреждаются об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Поэтому в силу неосведомленности в юридическом значении каждого слова своих заключений, а также в силу часто встречающегося желания не подвести коллег, врача, попавшего в трудное положение, зачастую допускают необоснованное толкование деталей произошедшего события [24].

Пытаясь решить данную проблему, в Пермском крае нашли выход в том, что суды стали поручать проведение судмедэкспертиз не местным бюро, а судебно-экспертным учреждениям федерального подчинения. В результате в этой области пациенты выиграли 80 процентов дел по гражданским искам к медицинским учреждениям [25].

В последние годы в Казахстане участились случаи халатного отношения к своим обязанностям врачебного и медицинского персонала, в результате чего десятки казахстанцев становятся инвалидами, а некоторые умирают. Вот лишь краткая хронология инцидентов, которые широко обсуждались в сети в течение последних трёх лет.

«Июль 2013 года. Костанайская область. В результате преждевременной выписки из Аркалыкской региональной больницы ребёнок лишился слуха.

Мать привезла сына в больницу с жалобами на высокую температуру и частый кашель. Врачи поставили ему диагноз «Острая двусторонняя пневмония средней степени» и положили на лечение в стационар. Через некоторое время маленького пациента выписали, мотивируя это тем, что хрипы в его груди прошли. Мать увезла сына домой. Но вскоре мальчик перестал откликаться на своё имя и вообще реагировать на речь. Испуганные родные стали возить ребёнка в диагностические центры Костаная, Астаны и Алматы, пока у него не выявили двустороннюю смешанную тугоухость IV степени (это последняя степень перед полной глухотой), двусторонний экссудативный отит и ринит. Врачи порекомендовали матери оформить на сына инвалидность.

В поисках справедливости женщина подала в суд на Аркалыкскую региональную больницу и поликлинику. Материальный ущерб от действий врачей она оценила в 32 773 тенге, моральный - в 5 млн. Городской суд признал врачей виновными и обязал взыскать с ответчиков материальный ущерб в размере 32 773 и моральный ущерб в сумме 500 000 тенге.

16 сентября 2015 года. Караганда. Из-за халатности врачей пострадали двое детей 2 и 5 лет.

Инцидент произошёл в Карагандинской областной детской больнице, где медсёстры перепутали флаконы с препаратами в ходе подготовки детей к обследованию. Перед диагностической процедурой малышам необходимо было сделать клизму. Но вместо физраствора им по ошибке ввели 6-процентную перекись водорода, из-за чего состояние здоровья детей резко ухудшилось. Родители забили тревогу, в больнице началось служебное расследование. В итоге обе медсестры и дежурный врач были уволены, а старшая сестра и заведующая отделением получили выговоры.

2 декабря 2015 года. Атырауская область. Халатность врачей привела к гибели 7-летнего ребёнка от ожогов.

Несчастный случай произошёл в селе Акколь Курмангазинского района области. Ожоги мальчик получил дома, опрокинув на себя кастрюлю с кипящим борщом. В амбулатории, куда обратилась мама мальчика, посоветовали намазать обожжённые места мазью и отправили домой.

Врач, навестив ребёнка утром и увидев его состояние, сразу же вызвала бригаду «скорой помощи». Ребёнка доставили в центральную районную больницу села Ганюшкино, где спустя 20 минут он скончался от болевого шока.

30 Мая 2015 года. Карагандинская область. 76-летняя пенсионерка из Пришахтинска обвинила врачей травмпункта в халатности: зашивая ей рану, они забыли в ней кусочек марлевого тампона.

Инцидент произошёл 1 мая, когда бабушка, занимаясь домашними делами, упала и разбила бровь. Родные вызвали «скорую помощь», и пострадавшую увезли в травмпункт. Медперсонал оказал весь объём необходимой помощи, наложил швы на рану, и отпустил пенсионерку домой. Через 10 дней швы должны были снять в поликлинике по месту жительства.

Однако вскоре бабушка почувствовала себя плохо. У неё стало опухать лицо, заплыл глаз, постоянно держалась температура. 10 мая родные вновь вызвали «скорую помощь», которая на этот раз увезла пожилую женщину в челюстно-лицевую клинику. Там ей сняли швы, вытащив из раны кусочек марлевого тампона, который, предположительно, и стал источником инфицирования. Семья пенсионерки собиралась обращаться с жалобами в суд» [26].

По словам заместителя начальника отдела по расследованию преступлений против общественного порядка ДВД Алматы, майора полиции Александра Борисенкова, чаще всего уголовные дела возбуждаются по статье 317 УК «Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником». В 2015 году в суд ушло 12 таких дел, все виновные получили по 2-3 года условно с лишением права заниматься медицинской деятельностью сроком до года. Сейчас в городском ДВД расследуются 10 уголовных дел по медицинским преступлениям.

Первыми за работу принимаются специалисты департамента Комитета контроля в сфере медицинской и фармацевтической деятельности МЗ РК. Они проводят проверку, в ходе которой выясняют, правильно ли была оказана медпомощь и правильно ли была выбрана тактика лечения. Затем передают акт проверки в ДВД для принятия процессуального решения. Следователь нашего отдела назначает проведение судебно-медицинских экспертиз, и только после получения заключений специалистов принимает решение – прекращать уголовное дело или направлять его в суд».

Расследование медицинских преступлений относится к числу сложных, специфических, поскольку оно требует массу времени на проведение различных экспертиз и консультаций врачей. Поэтому их раскрытие доверяют только самым опытным следователям, которые смогут довести дело до конца. Загвоздка вся в том, что в настоящее время в алматинском ДВД работает всего два таких профессионала экстра-класса, остальные спецы перевелись в другие подразделения после очередной реорганизации ДВД. Нагрузка на одного следователя составляет в среднем по пять уголовных дел. Каждое дело расследуется 4-5 месяцев. Для сравнения: расследование имущественных преступлений, как, например, кражи, грабежи и разбои, занимает 2-3 месяца.

Но, если воры и грабители иногда и сознаются в содеянном, будучи припёртыми к стене уликами, вещдоками и свидетельскими показаниями, то врачи в своём большинстве не сознаются. Они держат глухую оборону до конца, лишь в суде иногда по подсказке адвокатов признают свою вину, и то частично, не в полном объёме.

Основная часть жалоб граждан приходится на частные медицинские центры, причём крупные, широко разрекламированные, с хорошей репутацией. В то время, как на государственные медучреждения жалуется треть всех недовольных. Источником всех бед пациентов является излишняя самонадеянность эскулапов.

Корень всех бед, по мнению полицейских, в том, что сегодня врачи по квалификации уступают своему старшему поколению. Видимо, готовят их в последние годы в мединститутах не так хорошо, как это было раньше, отсюда - такое большое число жалоб пациентов.

«Увы, многие нынешние эскулапы не соблюдают порядок или стандарты оказания медицинской помощи, что нередко, собственно говоря, и приводит к тяжким последствиям, –рассказывает майор Борисенков. – Поэтому наши следователи после окончания расследования уголовного дела выносят представление в адрес начальника городского департамента здравоохранения и руководства медучреждения, в котором произошло ЧП, об устранении причин и привлечении виновных к дисциплинарной ответственности. Потом такие же представления выносят суды. Вопрос в том, насколько добросовестно относятся руководители медучреждений к исполнению решений суда».

Главной проблемой, с которой сталкиваются сыщики в ходе досудебного расследования медицинских преступлений, становится корпоративная солидарность врачей.

«В качестве подозреваемых выступают врачи, в качестве независимых экспертов тоже врачи, – объясняет майор Борисенков. – Сами понимаете, что не всегда во главу угла ставится объективность, на первое место выходит медицинская солидарность. Неудивительно, что многие эксперты пишут свои заключения так, чтобы можно было выгородить их коллег. Они смягчают острые углы, дают определения с расплывчатой или двоякой трактовкой, в общем, работают на адвокатов подозреваемых. Из-за таких исследований у нас и стопорятся дела. Приходится назначать повторные экспертизы у других медицинских светил, живущих за пределами Алматы».

  Громкие скандалы с врачами периодически сотрясают казахстанское общество. Достаточно вспомнить события 2006 года в Южно-Казахстанской области, когда в ходе переливания крови 84 ребёнка и 12 их матерей заразились ВИЧ-инфекцией. Или когда в 2009 году родители 10 малышей, больных лейкемией, обвинили алматинских эскулапов в заражении их детей гепатитом CИ это не считая единичных случаев, когда роженицы умирают во время родов, медперсонал госучреждений отказывается госпитализировать тяжело заболевших бомжей, а пациенты пластических хирургов обвиняют клиники красоты в уродовании их лиц.

Родители привели ребёнка в один частный медцентр для удаления гланд. Осмотрев маленького пациента, врач согласился выполнить эту несложную процедуру за энную сумму денег. Он пригласил своего друга-анестезиолога проследить за ходом операции и прямо в своём кабинете, положив мальчика на обычную кушетку, провёл операцию. Но после удаления гланд у ребёнка внезапно пошла горлом кровь. У врачей не оказалось при себе кровоостанавливающих препаратов и специальных отсасывающих приборов, предусмотренных для таких экстренных случаев. В итоге мальчик захлебнулся собственной кровью и умер на месте.

В ходе следствия мы выяснили два важных обстоятельства. Во-первых, этот медцентр изначально не был предназначен для проведения оперативных вмешательств, там проводится только амбулаторное лечение. Соответственно, медцентр не был оборудован операционным блоком, а в распоряжении медперсонала не было противошоковых препаратов и прочих реанимационных средств. Врач, во-первых, нарушил санитарно-гигиенические правила и провёл операцию по удалению гланд в неприспособленном для этих целей месте - в своём кабинете. Во-вторых, он неправильно разместил ребёнка на кушетке, поэтому, когда у мальчика пошла горлом кровь, он не смог остановить сильное кровотечение. В итоге суд признал обоих врачей виновными и приговорил их к условным срокам наказания. Руководство медцентра компенсировало родителям погибшего ребёнка моральный и материальный ущерб в полном объёме.

Или другой пример. Работник международного аэропорта Алматы заболел двусторонней пневмонией. Он обратился к врачам частного медцентра, в котором был застрахован. Ему провели рентген и, обнаружив признаки воспаления лёгких, отправили в профильное медучреждение - одну из городских больниц. Там женщина-врач, не оценив надлежащим образом всю тяжесть заболевания, назначила ему лечение и отправила в обычную палату, вместо того чтобы сразу разместить его в реанимацию, ведь пневмония - это опасное, скоротечное заболевание. Через два дня ему внезапно стало хуже, и его перевели в реанимацию, где он, несмотря на все усилия врачей, скончался. У нас возникли претензии именно к женщине-врачу. В настоящее время это уголовное дело рассматривается в районном суде.

В железнодорожной больнице врач провёл операцию по удалению желчного пузыря у молодой женщины. По неосмотрительности он оставил в её брюшной полости салфетку, которая стала источником инфицирования. Женщина после выписки лечилась дома, но вскоре ей стало хуже, и она умерла. Вскрытие в морге показало, что в её брюшной полости находится инородное тело, и что есть причинно-следственная связь с ухудшением здоровья и кончиной женщины. В настоящее время следователи ждут результатов комиссионной судмедэкспертизы.

Мужчина 50 лет обратился к пластическим хирургам, чтобы они сделали ему круговую подтяжку лица. Врачи провели косметическую операцию, однако небрежно зашили швы за ушами. Их было видно невооружённым глазом, что, по мнению мужчины, нанесло ему психологическую травму, вот он и обратился с жалобами к нам.

59-летняя алматинка решила сделать себе подарок - вставить зубные импланты, чтобы радовать окружающих голливудской улыбкой. Она обратилась в частную стоматологическую клинику, и, поскольку речь шла о вживлении сразу нескольких имплантов, она просила врачей сделать общий наркоз. Те выполнили её просьбу, не проверив женщину на аллергическую реакцию. В итоге у неё развился анафилактический шок, она впала в кому, и через 40 дней умерла.

Молодая женщина после родов решила поставить внутриматочную спираль. По совету подруги она обратилась к врачу-гинекологу частной медклиники. В ходе процедуры врач повредил слизистую матки усиками спирали. Пошла кровь. Врач тут же позвала на помощь старшего коллегу, тот в свою очередь заведующую отделением. В итоге пациентке провели операцию, в ходе которой у неё произошла полная перфорация матки. Спираль извлекли, пациентку отправили отлёживаться дома. Вечером ей стало плохо, и она снова обратилась за помощью в медклинику. Ей провели УЗИ матки и обнаружили большое скопление крови. Пришлось проводить операцию через полость живота, матку в итоге ушили. Женщина потратила на лечение и восстановление здоровья 700 тысяч тенге, после чего обратилась с заявлением в полицию и подала иск на медклинику.

 «Зачастую граждане остаются недовольны результатами исследований, выданных Центром судебных экспертиз Алматы, поэтому они обращаются к специалистам, чтобы на платной основе провести независимую экспертизу, - рассказывает майор Борисенков. - Закон этого не запрещает. Но без проведения первоначальной госэкспертизы вторая, независимая, не имеет юридической силы. То есть на её основании уголовное дело подозреваемого нельзя будет направить в суд. Когда выводы специалистов противоречат друг другу, то следователи назначают повторную экспертизу, которую проводят в других городах. Например, в Астане или Павлодаре. Если суд признаёт подозреваемого виновным, тот компенсирует потерпевшей стороне все судебные издержки, куда также входит проведение всех экспертиз - и государственных, и независимых».

«В таких случаях мы разъясняем им, что сроки расследования зависят от результатов экспертиз, которые считаются главной доказательной базой обвинения, - говорит Александр Борисенков. - Следователи неделями ждут, пока не будет готова та или иная экспертиза, а их нужно собрать несколько, поэтому на расследование одного дела уходит минимум четыре месяца. Что касается обвинений в наш адрес по необоснованному прекращению уголовных дел, отвечу так. Часть дел раньше мы действительно прекращали по нереабилитирующим основаниям, например, за истечением срока давности преступлений. Раньше этот срок составлял два года, а с 2015 года уже 5 лет. Поэтому уже больше года как расследование дел по медицинским уголовным правонарушениям не прекращается за сроком давности. В настоящее время дела иногда приостанавливаются за неустановлением подозреваемого лица, но это не значит, что мы их откладываем в долгий ящик. Рано или поздно мы доводим дело до конца» [26].

Рассмотрим ниже вопросы использования специальных научных знаний

на первоначальном этапе расследования медицинских уголовных правонарушений.