Частота носительства -гемолитического стрептококка группы А в различных странах, ВОЗ,1972 г

Частота носительства -гемолитического стрептококка группы А в различных странах, ВОЗ,1972 г.

• Эпидемиология.
• Идентична таковой для стрептококковой инфекции респираторного тракта
• - наиболее часто ОРЛ встречается в детском возрасте (пик на возраст
• 5-15 лет), случаи возникновения до 5 и после 25 лет крайне редки.
• заболеваемость Р носит спорадический или эпидемический характер
• в соответствии с заболеваемостью фарингитом.
• - отмечается сезонность заболеваемости (зимний период).
• ревматизм социальная болезнь.
• Заболеваемость зависит от неудовлетворительных жилищных условий
• (скученности) и недостаточного и несвоевременного лечение стрептококковой
• инфекции верхних дыхательных путей. Однако, в 80-е годы в США
• (Tennessee,1960; Utah, Ohio и Pennsylvania, 1980) отмечались вспышки Р,
• причем среди белых детей в обеспеченных семьях, что подтверждает
• потенциальную социальную опасность Р.
• - частота не зависит от пола, хорея чаще встречается у девочек

• Классификация стрептококков

• По типу гемолиза выделяют:
• -гемолитические, -гемолитические и -негемолитические

• По антигенным свойствам выделяют группы A,B,C,G (Lancefield)

• Группа A (по групповому полисахаридному антигену А)
• Наиболее патогенен Str. pyogenes. Вырабатывает стрептолизины S и О.
• Вызывает фарингит, скарлатину, рожу, импетиго и сепсис. Сенсибилизация может вызвать Р, острый гломерулонефрит и узловатую эритему

• М-протеин – антиген клеточной мембраны Str. группы А
• М-протеин - фактор вирулентности и резистентности к фагоцитозу
• По типам М-протеина идентифицировано более 90 серотипов Str. группы А
• Серотипы 3,5,18.19,24 ассоциированы с ОРА

• Три представления об участии стрептококка в патогенезе Р:
• Прямое инфекционное действие
• Токсическое действие внеклеточных продуктов стрептококка (стрептолизина О и др.) на ткани организма
• Аутоиммунное поражение сердца:
• выявление антигенной мимикрии между групповым полисахаридным антигеном А стрептококка и гликопротеидами сердечных клапанов человека, а также М-протеином стрептококка и сарколеммой и др. клеточными структурами кардиомиоцита.
• в сыворотке больных Р были обнаружены антитела к сердечной мышце, а также к полисахариду стрептококка.

• S.pyogenes вырабатывает следующие виды экзотоксинов:
• • Стрептолизин О: повреждает клетки, связываясь с холестерином в мембранах; обладает кардиотоксическим действием у многих животных, возможно, и у человека; мощный антиген (выработка антител).
• • Стрептолизин S: обладает гемолитической активностью, механизм его действия неизвестен; не обладает антигенными свойствами.
• • Дезоксирибонуклеаза, стрептокиназа, гиалуронидаза: возможно, способствуют распространению инфекции в тканях.
• • Эритрогенный (пиогенный) токсин: его вырабатывают лишь некоторые штаммы; обладает антигенными свойствами.

• Патогенез ОРЛ

• Генетические факторы
• Ряд факторов указывает на наличие восприимчивости к Р:
• не существует экспериментальной модели Р на животных
• дети раннего возраста (до 5 лет) не болеют Р
• Р развивается только у 3% больных стрептококковой ангиной
• носители стрептококка не подвергается риску развития Р
• гомозиготные близнецы имеют большую конкордантность по Р
• В настоящее время маркеры генетической предрасположенности к Р, включая систему HLA, не известны. Предположительно маркером измененного иммунного ответа на пока неизвестный стрептококковый антиген может являться аллоантиген В-лимфоцитов.

• Ревматическая гранулема
• а. Воспалительный инфильтрат (макрофаги, лимфоциты, плазмациты,
• гигантские клетки Ашоффа;
• б. Фибриноидный некроз в центре гранулемы

• Морфология.
• Периваскулярный гранулематоз и васкулит. Гистологически – деструкция коллагена и образование гранулем в тканях сердца при ревматической болезни и никогда при остром Р.

• Коронариит

• Синовиит

• Клиническая классификация Р.
• Активный Р - встречается крайне редко.
• - первичная ревматическая атака или
• острая ревматическая лихорадка (0.05 на 1000)
• Течение может быть острым - 1-3 мес. (90%)
• или подострым - 6 мес. и более (5%)
• - рецедив
• Часто возникает после первичной атаки, если она включала
• кардит. Рецедив практически не возникает позже 5 лет после
• первой атаки и у лиц старше 25 лет.
• Непрерывно-рецедивирующее течение Р в настоящее время
• практически не встречается.
• 2. Неактивный Р – ревматическая болезнь сердца
• (0.6 на 1000).

• Рецедив
• После первичной ревматической атаки имеется высокий риск рецедива
• Высокая степень риска рецедива сохраняется в течение 5 лет после первичной ревматической атаки
• Чем меньше возраст во время развития первичной ревматической атаки, тем больше риск рецедива
• В основном клиника рецедива и первичной ревматической атаки совпадают, но риск развития кардита и тяжесть поражения клапанов увеличиваются

• Ревматическая болезнь сердца
• Ревматическая болезнь сердца - органические поражения клапанов после острого Р.
• Ревматическая болезнь при отсутствии ревматической лихорадки в анамнезе – основное проявление Р в настоящее время, т.е можно говорить о латентном течении Р.
• Критерии ревматической болезни сердца:
• 1. Клапанный порок + ревматический анамнез
• 2. Митральный стеноз, независимо от наличия
• ревматического анамнеза при исключении
• врожденного характера порока.

• Два варианта развития ОРЛ:
• 1. Острое внезапное начало через 2-6 недель после фарингита по типу полиартрита с лихорадкой и интоксикацией, чаще у подростков и взрослых.
• 2. Постепенное субклиническое развитие кардита, чаще у детей.

• S.pyogenes «прилипает» к эпителиальным клеткам ВДП
• Выделение эндотоксинов
• Инкубационный период 2-4 дня
• Острый фарингит в течение 3-5 дней (боли в горле, лихорадка, головная боль, слабость, лейкоцитоз)
• Имеется генетическая предрасположенность
• Выработка перекрестных антител к антигенам Str. и сердца
• Аутоагрессия

• Патогенез ОРЛ

• Большие критерии
• 1. Кардит
• 2. Мигрирующий полиартрит
• 3. Хорея Сиденгама
• 4. Подкожные узелки
• 5. Кольцевидная эритема

• Малые критерии
• 1. Клинические:
• - лихорадка, артралгия
• 2. Лабораторные:
• - реактанты острой фазы воспаления
• (СОЭ, СРБ, сиаловые к-ты, лейкоцитоз)
• - удлинение интервала PQ

• КРИТЕРИИ ДЖОНСА,
• пересмотренные американской Ассоциацией кардиологов в 1992г.

• Доказательства недавно перенесенной стрептококковой инфекции:
• - повышенный титр антистрептококковых антител, АСЛ-О
• - высевание из зева стрептококков группы А
• - недавно перенесенная скарлатина

• Необходимы 2 больших критерия или 1 большой и 2 малых критерия
• +

• Критерии Джонса - исключения:
• Хорея может быть единственным доказательством острого Р, т.к. может возникнуть после нормализации титра ASO.
• Латентный кардит может быть единственным доказательством острого Р при позднем обращении больных, когда доказательство перенесенной Str. инфекции уже невозможно.
• Рецидив Р у больных с ревматической болезнью сердца может быть поставлен на основании только одного большого или нескольких малых критериев (t, артралгия, СОЭ, СРБ) в сочетании с доказательством перенесенной Str. инфекции. Исключить инфекционный эндокардит.

• Ревматический артрит

• Критерии артрита:
• Быстрое начало (12-24 час.)
• Боль не соответствует объективным данным
• Быстрое распространение с одного сустава на другой ("летучесть" ).
• Симметричный олигоартрит (реже – моноартрит) крупных парных суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных).
• Эффект от аспирина.
• Полное выздоровление с отсутствием остаточных изменений.

• КАРДИТ
• Критерии кардита:
• Шумы – впервые выявленные при остром Р или изменение их характера при рецидиве. Систолический шум митральной недостаточности или диастолический шум аортальной недостаточности. Формирование митрального стеноза характерно для ревматической болезни.
• Ультразвуковые признаки поражения клапанов
• Увеличение размеров сердца при R – графии
• Перикардит – шум трения перикарда или признаки выпота при Р-графии или УЗИ.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Менее достоверные признаки: изменение силы тонов,
• удлинение P-Q, аритмии и стойкая синусовая тахикардия.

• Поражение нервной системы, характеризующееся
• пентадой симптомов, наблюдающихся в различных
• сочетаниях:
• Хореические гиперкинезы
• Мышечная гипотония
• Расстройства статики и координации
• Сосудистая дистония
• Психоэмоциональные нарушения

• Хорея Сиденгама

• Малая хорея (хорея Сиденгама)

• Непроизвольные движения головы и пальцев при
• попытке держать руки прямо перед собой.

• Кольцевидная эритема (Erythema marginatum)

• Бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром –
• от нескольких мм до 5-10 см.
• Преимущественная локализация - на туловище и
• проксимальных отделах конечностей (но не на лице).
• Имеет транзиторный, мигрирующий характер, не
• возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом
• или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро
• регрессирует без остаточных явлений.
• Усиливается при согревании кожи.