ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА
При бронхиальной астме лечебные и нежелательные эффекты ИГКС зависят от
используемой дозы, однако при ХОБЛ подобная дозозависимость отсутствует, а в
долгосрочных исследованиях использовались только средние и высокие дозы ИГКС [91].
Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА уменьшает частоту
обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни [91]. Терапия ИГКС и комбинациями
ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ
1
и на летальность при ХОБЛ [91, 92, 93].
В целом, лечение ИГКС не приносит пользы пациентам с сохранной функцией легких и
отсутствием повторных обострений в анамнезе [91].
Ответ пациентов с ХОБЛ на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании
ответа на лечение пероральными ГКС, результатов бронходилатационного теста или
бронхиальной гиперреактивности [91].
Нежелательные эффекты ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость голоса.
Имеются доказательства повышенного риска пневмонии, остеопороза и переломов при
использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДБА [91, 94–98]. Риск пневмонии у больных
ХОБЛ повышается при применении не только флутиказона пропионата, но и других ИГКС
[91]. Начало лечения ИГКС у пациентов с респираторной патологией сопровождалось
повышенным риском развития сахарного диабета [99].
Основной ожидаемый эффект от назначения ИГКС больным ХОБЛ – снижение риска
обострений. В этом отношении ИГКС/ДДБА не превосходят монотерапию ДДАХ
(тиотропием) [100], что и отражают современные рекомендации, где больным с высоким
риском обострений рекомендуется применять либо длительно действующие бронхолитики
(ДДАХ иил ДДАХ/ДДБА) или комбинации ИГКС/ДДБА [1]. Недавно выполненные
исследования показывают, что у больных с повышенным содержанием эозинофилов крови
комбинации ИГКС/ДДБА могут быть более эффективными по влиянию на риск обострений,
по сравнению с терапией бронходилататорами [101].
ИГКС при ХОБЛ следует назначать только в дополнение к проводимой терапии
длительно действующими бронхолитиками. ИГКС в составе двойной (ДДБА/ИГКС) или
тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии могут быть назначены в случаях, когда на фоне
проводимой терапии ДДБД возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых
обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее
госпитализации), особенно, если имеются указания на наличие у пациента бронхиальной
астмы, или повышенное содержание эозинофилов в мокроте или в крови (вне обострения).
Повышенным считается число эозинофилов в мокроты более 2-3% от общего числа клеток.
Следует признать, что на сегодняшний день пока нет консенсуса о пороговом значении
повышенной эозинофилии крови при ХОБЛ, в различных исследованиях и рекомендациях
приводятся такие значения, как 2%, 3%, 200 клеток/мкл и 300 и более клеток/мкл.
Тройная терапия изучалась в исследованиях, где добавление комбинации ИГКС/ДДБА
к лечению тиотропием приводило к улучшению легочной функции, качества жизни и
дополнительному уменьшению частоты обострений, особенно тяжелых [102–105]. Тем не
менее, тройная терапия требует дополнительного изучения в более длительных
исследованиях.
Рофлумиласт
Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством
ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания
циклического аденозинмонофосфата.
Рофлумиласт уменьшает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с
ОФВ
1
< 50% от должного, с бронхитическим фенотипом и с частыми обострениями,
несмотря на применение бронхолитиков длительного действия [106, 107]. При этом влияние
рофлумиласта на качество жизни и симптомы выражено слабо [106, 107]. Рофлумиласт не
является бронходилататором, хотя во время длительного лечения у пациентов, получающих
салметерол или тиотропий, рофлумиласт дополнительно увеличивает ОФВ
1
на 50–80 мл
[106, 107].
Рофлумиласт может приволить к развитию нежелательных эффектов [
A, 1
++],
типичными среди которых являются желудочно-кишечные нарушения и головная боль, а
также снижение массы тела [107].
Пероральные глюкокортикостероиды
Пациентам с ХОБЛ не рекомендуется проводить пробное лечение таблетированными
ГКС, для того чтобы выявить пациентов, восприимчивых к лечению ИГКС. Ответ на лечение
пероральными ГКС не позволяет прогнозировать ответ на лечение другими препаратами [23,
24]. Однако этот факт не препятствует назначению при обострениях курса пероральных ГКС.
Хотя высокая доза пероральных ГКС (равная ≥30 мг перорального преднизолона в сутки)
улучшает легочную функцию в ближайшей перспективе, данные о пользе длительного
применения пероральных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют и
напротив, повышается риск НЯ [108]. Следует избегать длительного лечения пероральными
ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить отдаленный исход у
пациента [109]. Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов; одним
из самых важных применительно к ХОБЛ является стероидная миопатия, симптомами
которой являются мышечная слабость, снижение физической активности и дыхательная
недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ [110].
Теофиллин
Точный механизм действия теофиллина, по-прежнему, неизвестен, но этот препарат
обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью. Фармакокинетика
теофиллина характеризуется межиндивидуальными различиями, и имеется тенденция к
лекарственным взаимодействиям. Поэтому необходимо контролировать концентрацию
теофиллина в крови и корректировать дозу [111]. Продолжительность эффекта теофиллина
при ХОБЛ неизвестна, в том числе, при применении современных препаратов с медленным
высвобождением. Теофиллин значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ, но при этом
повышает риск нежелательных эффектов [
B, 3
] [112]. Возможно, теофиллин улучшает
функцию дыхательной мускулатуры [111]. Влияние теофиллина на легочную функцию и
симптомы при ХОБЛ менее выражено, чем у ДДБА формотерола и салметерола [113].
Низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают обострения
ХОБЛ, но не улучшают легочную функцию, как можно судить по спирометрическим
параметрам после назначения бронходилататора [114].
Теофиллин имеет узкий терапевтический диапазон концентраций и способен приводить
к явлениям токсичности. Наиболее распространенные НЯ включают раздражение желудка,
тошноту, рвоту, диарею, повышенный диурез, признаки стимуляции центральной нервной
системы (головная боль, нервозность, тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца
[111]. По этой причине теофиллин широко не применяется и рекомендован для лечения
ХОБЛ только в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами.
Антибактериальные препараты
Недавно проведенный мета-анализ показал, что длительное лечение макролидами
(эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях продолжительностью от 3
до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с
плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации [115, 116]. Широкое
использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и
побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность) [115].
Мукоактивные препараты
Эта группа включает несколько препаратов с разными механизмами действия.
Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в
которых были получены противоречивые результаты [117]. Нет сомнений в том, что
муколитики уменьшают риск обострений ХОБЛ, но они не улучшают легочную функцию и
не вызывают значимых побочных эффектов [
Достарыңызбен бөлісу: |