Тактика фармакотерапии стабильной ХОБЛ

Рис. 2. Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ. 
Выбор препарата для старта регулярной терапии ХОБЛ производится в зависимости от 
выраженности симптомов, при этом всем пациентам показаны бронхолитики длительного 
действия – комбинация ДДАХ/ДДБА или один из этих препаратов в режиме монотерапии.
Большинство больных ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами – 
одышкой и снижением толерантности физических нагрузок. Наличие выраженных 
симптомов (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10) требует назначения комбинации ДДАХ/ДДБА сразу 
после установления диагноза ХОБЛ (п. 1 на рис. 2). Это позволяет благодаря максимальной 
бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и 
улучшить качество жизни пациентов.
Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или 
ДДБА) может назначаться пациентам с невыраженными симптомами (mMRC < 2 или САТ < 
10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации (п. 2 на 
рис. 2). Предпочтение отдается ДДАХ в связи с их более выраженным влиянием на риск 
обострений.
Сохранение симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне 
монотерапии одним бронхолитиком длительного действия служит показанием для усиления 
бронхолитической терапии – перевода на комбинацию ДДАХ/ДДБА (п. 1 на рис. 2). 
Назначения комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии требуют также повторные 
обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое 
обострение, потребовавшее госпитализации), особенно, у пациентов ХОБЛ без указаний на 

наличие в анамнезе БА или повышенной эозинофилии мокроты или периферической крови 
(п. 1 на рис. 2).
ИГКС в составе двойной (ДДБА/ИГКС) или тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии 
могут быть назначены в случаях, когда на фоне проводимой терапии бронхолитиками 
длительного действия возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых 
обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее 
госпитализации), особенно, если имеются указания на наличие у пациента бронхиальной 
астмы, или повышенное содержание эозинофилов в крови или в мокроте (п. 3 на рис. 2).
К тройной терапии пациент может прийти и при недостаточной эффективности 
терапии ИГКС/ДДБА, когда к лечению добавляется ДДАХ. Тройная терапия 
ДДАХ/ДДБА/ИГКС в настоящее время может проводиться двумя способами: 1) с 
использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС; 
2) с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора 
ДДАХ. Выбор между этими способами зависит от исходной терапии, комплайнса к 
различным ингаляторам и доступности препаратов.
Если возникают повторные обострения на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, или 
обострения повторяются на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), то необходимо уточнить 
фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-
ацетилцистеин, макролиды и др. – п. 5 на рис. 2). Рофлумиласт применяется при тяжелой 
бронхиальной обструкции (ОФВ
1
< 50% от должного), бронхитическом фенотипе ХОБЛ 
(персистирующий кашель и продукция мокроты) и частых обострениях. N-ацетилцистеин и 
карбоцитстеин используются при бронхитическом фенотипе ХОБЛ (персистирующий 
кашель и продукция мокроты) и частых обострениях (особенно если не проводится терапия 
ИГКС). Макролиды (азитромицин, кларитромицин) могут быть назначены в режиме 
длительной терапии пациентам с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями. 
Выбор фенотип-специфической терапии не ограничивается вышеперечисленными 
пунктами, которая может быть дополнена другими методами лечения в зависимости от 
клинической ситуации и особенностей фенотипа пациента. Кроме того, фенотип-
специфическая терапия может также предполагать назначение ИГКС или/или комбинации 
ИГКС/ДДБА в тех случаях, когда по мнению врача или по анамнестическим и клиническим 
особенностям пациента такая терапия поможет принести дополнительный успех в лечении 
больного ХОБЛ.
Кроме наращивания объема терапии, у больных ХОБЛ возможны ситуации, когда 
требуется отмена ранее назначенных препаратов. Препарат следует отменить, если он вызвал 
тяжелый нежелательный эффект или нежелательный эффект легкой или средней степени 

тяжести, который возникает повторно и негативно влияет на качество жизни пациента 
(например, повторяющиеся эпизоды кандидоза или диарея).
Поскольку ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, и полная нормализация 
функциональных показателей легких невозможна, то даже в случае максимального 
облегчения симптомов объем бронходилатационной терапии не должен уменьшаться (в 
отсутствие НЯ).
Уменьшение объема терапии при ХОБЛ в ряде случаев целесообразно за счет отмены 
ИГКС у пациентов, которым они не показаны [121,121]. Если по мнению врача пациент не 
нуждается в продолжении лечения ИГКС, или возникли нежелательные эффекты от такой 
терапии, то ИГКС могут быть отменены без увеличения риска обострений. У пациентов без 
повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ
1
> 50% от должного) ИГКС 
могут быть безопасно отменены при условии назначения бронхолитиков длительного 
действия [122]. У пациентов с ОФВ
1
< 50% от должного, без повторных обострений, 
получающих тройную терапию, ИГКС могут быть отменены постепенно, со ступенчатым 
уменьшением дозы в течение 3 месяцев, что было показано в исследовании WISDOM [123].

жүктеу/скачать 1,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: