Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

БА К ТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
4 3 9
подтверждения стрептококковой инфекции); всем лицам, контактировавшим с 
больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, 
при положительном результате экспресс-теста проводят санацию; персоналу дет­
ского учреждения не позднее 2 дня после возникновения очага скарлатины прово­
дят медицинское обследование отоларингологом для выявления и санации лиц с 
ангинами, тонзиллитами, фарингитами с обязательным экспресс-тестированием.
Дети, посещающие дошкольные коллективы и первые два класса школы, ранее 
не болевшие скарлатиной и общавшиеся с больным скарлатиной в семье (кварти­
ре) до его госпитализации, не допускаются в детское учреждение в течение 7 дней с 
момента последнего общения с больным. Если больной не госпитализирован, дети, 
общавшиеся с ним, допускаются в детское учреждение после 17 дней от начала 
контакта и обязательного медицинского осмотра (зев, кожные покровы и др.).
Взрослые, общавшиеся с больным скарлатиной до его госпитализации, рабо­
тающие в детских дошкольных учреждениях, первых двух классах школ, хирурги­
ческих и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных 
кухнях, допускаются к работе и подлежат медицинскому наблюдению в течение 
7 дней после изоляции заболевшего с целью своевременного выявления скарла­
тины и ангин.
Дети, ранее болевшие скарлатиной, взрослые, работающие в детских дошколь­
ных учреждениях, первых двух классах школы, хирургических и родильных 
отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, общавшиеся с 
больным в течение всей болезни, допускаются в детские учреждения и на работу. 
За ними устанавливается ежедневное медицинское наблюдение в течение 17 дней 
от начала заболевания.
При регистрации случая скарлатины в школе карантинные мероприятия не про­
водят. При регистрации случая заболевания скарлатиной в 1-3 классах всем детям 
ежедневно в течение 7 дней после изоляции больного проводят медицинский 
осмотр (зев, кожные покровы и др.). При выявлении острых респираторных пора­
жений (ангина, фарингит и др.) их отстраняют от занятий с уведомлением участ­
кового врача. Детей, переболевших ангиной и фарингитом, ежедневно в течение 
15 дней с начала болезни осматривают на наличие шелушения кожных покровов 
на ладонях для ретроспективного подтверждения скарлатины. Они допускаются в 
коллектив после клинического выздоровления и предоставления справки от участ­
кового врача. Детям с хроническими тонзиллитами проводится санация.
С целью выявления случаев развития стрептококковых заболеваний верхних 
дыхательных путей среди всех указанных контактных лиц на ранней стадии, 
при медицинском наблюдении рекомендуется использование стрептококковых 
экспресс-тест-систем.
ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель проникает в организм человека через слизистую оболочку зева 
и носоглотки; в редких случаях возможно заражение через слизистую оболочку 
половых органов или поврежденную кожу (экстрабуккальная скарлатина). В месте 
адгезии бактерий формируется воспалительно-некротический очаг. Развитие 
инфекционно-токсического синдрома обусловлено поступлением в кровоток эри- 
трогенного токсина (токсина Дика), а также действием пептидогликана клеточной 
стенки стрептококков. Вследствие токсинемии происходит генерализованное 
расширение мелких сосудов во всех органах, в том числе в кожных покровах и 
слизистых оболочках, и возникает характерная сыпь. В результате выработки, 
накопления антитоксических антител при развитии инфекционного процесса 
и связывания ими токсинов ослабевают симптомы интоксикации и постепенно 
исчезает сыпь. Одновременно возникают умеренные признаки периваскулярной 
инфильтрации и отека дермы. Эпидермис пропитывается экссудатом, и клетки
ГЛ
А
ВА
20

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
эпидермиса ороговевают, что приводит к шелушению кожи после угасания скар­
латинозной сыпи. Крупнопластинчатый характер шелушения в толстых слоях 
эпидермиса на ладонях и подошвах можно объяснить сохранением прочной связи 
между ороговевшими клетками в этих местах.
Компоненты клеточной стенки стрептококка (групповой А-полисахарид, пеп- 
тидогликан, белок М) и внеклеточные продукты (стрептолизины, гиалуронидаза, 
ДНКаза и др.) обусловливают развитие реакций ГЗТ, аутоиммунных реакций, 
формирование и фиксацию иммунных комплексов, нарушения системы гемостаза. 
Во многих случаях их можно считать причиной развития миокардита, гломеруло- 
нефрита, артериитов, эндокардита и других осложнений иммунопатологического 
характера. Из лимфатических образований слизистой оболочки ротоглотки воз­
будители по лимфатическим сосудам попадают в регионарные ЛУ, где происходит 
их накопление, сопровождающееся воспалительной реакцией с очагами некроза и 
лейкоцитарной инфильтрации. Последующая бактериемия может вызвать попада­
ние микроорганизмов в различные органы и формирование гнойно-некротических 
процессов (гнойный лимфаденит, отит, поражения костной ткани височной обла­
сти, твердой мозговой оболочки, височных синусов и др.).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период 1-10 сут (чаще 2-4). Скарлатину классифицируют 
по типу и тяжести течения. Типичной считают скарлатину, протекающую с ЛИС, 
ангиной и сыпью. К атипичной относят стертые, экстрабуккальные (ожоговая, 
раневая, послеродовая), а также самые тяжелые формы — геморрагическую и 
гипертоксическую. По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую 
формы. Типичным считают острое начало. В некоторых случаях уже в первые часы 
болезни температура повышается до высоких цифр, возникают озноб, слабость, 
недомогание, головная боль, тахикардия, иногда — боли в животе и рвота. При 
высокой лихорадке в первые дни заболевания больные возбуждены, эйфоричны, 
подвижны или, наоборот, вялы, апатичны, сонливы. Следует подчеркнуть, что 
при современном течении скарлатины температура тела может быть в пределах 
38-38,5 °С.
С самого начала больные предъявляют жалобы на боль в горле при глотании. 
При осмотре — яркая разлитая гиперемия миндалин, дужек, язычка, мягкого 
нёба и задней стенки глотки («пылающий зев»). Гиперемия выражена сильнее, 
чем при обычной катаральной ангине, и резко ограничена в месте перехода 
слизистой оболочки на твердое нёбо. Возможно развитие фолликулярной или 
лакунарной ангины: на увеличенных, резко гиперемированных и разрыхленных 
миндалинах появляются слизисто-гнойные, фибринозные или некротические 
налеты в виде отдельных мелких или, реже, глубоких и распространенных оча­
гов. Одновременно развивается регионарный лимфаденит: поднижнечелюстные 
и переднешейные ЛУ при пальпации плотные и болезненные. Язык обложен 
серовато-белым налетом, а к 4-5-м суткам болезни очищается, приобретает 
ярко-красную окраску с малиновым оттенком («малиновый» язык); сосочки 
языка гиперплазированы. В тяжелых случаях скарлатины подобную «малино­
вую» окраску отмечают и на губах. К этому времени симптомы ангины начинают 
регрессировать, но некротические налеты исчезают гораздо медленнее, в течение 
7 -1 0 сут. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяют тахикардию на 
фоне умеренного понижения АД.
Скарлатинозная экзантема на фоне гиперемии кожного покрова возникает в
1-2-е сутки болезни. Сыпь — важный диагностический признак заболевания. 
Вначале мелкоточечные элементы появляются на коже лица, шеи и верхней части 
туловища, затем сыпь быстро переходит на сгибательные поверхности конечно­
стей, боковые стороны груди и живота, внутренние поверхности бедер. Во многих
4 4 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
441
случаях отчетливо выражен белый дермографизм. Важный признак скарлатины — 
сгущение сыпи в виде темно-красных полос в местах естественных сгибов, напри­
мер в локтевых, паховых (симптом Пастиа), подмышечных областях. Иногда 
обнаруживают обильные сливные мелкоточечные элементы, что создает картину 
сплошной эритемы. На лице сыпь расположена на ярких гиперемированных 
щеках, в меньшей степени — на лбу и висках, в то время как носогубный треуголь­
ник свободен от элементов сыпи и бледен (симптом Филатова). При надавливании 
на кожу ладонью сыпь в этом месте временно исчезает (симптом ладони). В связи 
с повышенной ломкостью сосудов можно обнаружить мелкие петехии в области 
суставных сгибов, а также в местах, где кожа подвергается трению или сдавлена 
одеждой. Помимо точечных, возникают отдельные милиарные элементы в виде 
мелких, с булавочную головку пузырьков, заполненных прозрачной или мутнова­
той жидкостью. Эндотелиальные симптомы (жгута, Румпеля-Лееде, «резинки», 
симптом Кончаловского) положительные.
Наряду с типичной скарлатинозной сыпью можно отметить мелкие везикулы и 
макулопапулезные элементы. Сыпь может появляться поздно, лишь на 3-4-й день 
болезни, или отсутствовать. К 3-5-м суткам самочувствие больного улучшается, 
температура начинает постепенно снижаться, сыпь бледнеет, постепенно исчезает 
и к концу 1-2-й недели сменяется мелкочешуйчатым (на ладонях и подошвах — 
крупнопластинчатым) шелушением кожи.
Интенсивность экзантемы и сроки ее исчезновения различны. Иногда при 
легком течении скарлатины скудная сыпь исчезает через несколько часов после 
возникновения. Выраженность и длительность шелушения кожи прямо пропор­
циональны обилию предшествующей сыпи.
Токсико-септическую форму относят к типичным формам скарлатины. У взрос­
лых больных ее обнаруживают редко. Характерны бурное начало с гипертермией, 
быстрое развитие сосудистой недостаточности (глухие тоны сердца, падение АД, 
нитевидный пульс, холодные конечности), геморрагии на коже. В последующие 
дни возникают осложнения инфекционно-аллергического (поражения сердца, 
суставов, почек) или септического (лимфадениты, некротическая ангина, отиты 
и др.) типа.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: