Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| Печеночной
называют желтуху, возникающую при нарушении обмена били рубина на этапе поглощения, конъюгации в гепатоцитах и экскреции билиру бина в желчные канальцы. Прежнее название этого типа желтухи — паренхи матозная, связано в первую очередь с поражением гепатоцитов (паренхимы печени) и желчных капилляров при острых или хронических воспалительных заболеваниях печени. Печеночная желтуха обусловлена повышением в сыво ротке крови преимущественно прямой фракции билирубина. Она характерна также для синдромов Дабина-Джонсона и Ротора, имеющих наследственный характер. При возникновении внутренних и внешних препятствий к желчеотделению и выведению желчи в двенадцатиперстную кишку на одном из этапов — от желчных протоков и до фатерова соска — развивается подпеченочная или механическая (обтурационная) желтуха. ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ БОЛЕЗНЕЙ, ТЕЧЕНИЕ КОТОРЫХ СОПРОВОЖДАЕТСЯ РАЗВИТИЕМ СИНДРОМА ЖЕЛТУХИ Синдром желтухи может развиться при большом количестве как инфекцион ных, так и неинфекционных болезней человека. При большинстве инфекционных болезней, течение которых сопровождается развитием желтухи, она имеет харак тер печеночной. Наиболее частой причиной появления печеночной желтухи у под ростков, людей молодого и зрелого возраста являются острые вирусные гепатиты А, В, С, D, Е (А-Е). Желтуха — это самый яркий и основной симптом гепатита, появляющийся вслед за симптомами преджелтушного периода, поэтому, в пер вую очередь, следует выяснить эпидемиологический анамнез, который позволяет предположить диагноз острого вирусного гепатита уже на этапе расспроса боль ного. У некоторых людей молодого возраста острый ВГ может начинаться сразу с появления желтухи (без симптомов преджелтушного периода). Выявление повы шенной активности АЛТ, ACT (20 норм и выше), маркеров острой фазы гепатита позволяет в большинстве случаев легко поставить диагноз острого вирусного гепатита. Есть немало инфекционных болезней, кроме вирусных гепатитов А-Е, при которых печень не является основным органом-мишенью для возбудителя, тем не менее, синдром желтухи с той или иной частотой присутствует в течение болезни. Однако, в отличие от острых ВГ, при других инфекционных и неинфекци онных болезнях, протекающих с синдромом желтухи, активность АЛТ, ACT либо не изменяется, либо она не превышает 2 -4 нормы. В табл. 14.1 приведена выборка отдельных нозологических форм инфекционных болезней, в патогенезе которых отмечается развитие синдрома желтухи. с и н д р о м ж е л т у х и 2 3 7 ГЛ А ВА 1 4 Р А З Д Е Л I II Таблица 14.1. Инфекционные болезни, течение которых сопровождается развитием синдрома желтухи 2 3 8 КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Группы болезней Д иф ф еренци ально-ди агности чески е критерии с учетом возбудителя ВГ Острые вирусные гепатиты А -Е Эпидемиологический анамнез, цикличность течения, важно наличие симптомов преджелтушного периода, высокая активность АЛТ, ACT, обнаружение маркеров острой фазы вирусного гепатита А -Е ЭБВ-инфекция, ИМ Желтушная форма гепатита развивается в 5-10% случаев ИМ; у осталь ных поражение печени протекает бессимптомно; характерен гепа- толиенальный синдром; активность АЛТ повышается незначительно; наличие других симптомов ЭБВ-инфекции; выявление антител класса М к капсидному антигену генома вируса (анти-VCA IgM) Желтая лихорадка Эпидемиологический анамнез (посещение стран, эндемичных по желтой лихорадке); желтуха с лихорадкой и геморрагическим синдромом; обнаружение антител к антигенам вируса желтой лихорадки класса IgM, а также генома вируса желтой лихорадки в сыворотке крови методом ПЦР Геморрагические лихорадки Ласса, Эбола, Марбург, крымская, омская, геморрагическая денге, Луйо, кья- санурская лесная болезнь, южно американские геморрагические лихорадки (бразильская, аргентин ская, боливийская, венесуэльская), лихорадка долины Рифт Эпидемиологический анамнез (посещение стран, эндемичных подан ным геморрагическим лихорадкам, присасывание клещей или комаров, посещение дикой природы); желтуха с лихорадкой и геморрагическим синдромом, полиорганные поражения, обнаружение РНК-вирусов или антител класса IgM к антигенам вирусов Lassa, Ebola, Marburg, Crimean- Congo, Omsk, Dengue, Lujo, Kyasanur Forest, Sabid, Junin, Machupo, Guanarito, Rift Valley fever virus ЦМВИ У новорожденных — гепатомегалия, желтуха, врожденные дефекты раз вития; у взрослых — мононуклеозоподобное заболевание с признаками гепатита, может развиться после гемотрансфузий; у ВИЧ-инфицированных развивается на поздних стадиях болезни с поражением ЦНС, легких, кишечника, надпочечников, печени; обна ружение ДНК-вируса в сыворотке крови, ликворе, в других выделениях пациента, а также выявление антител методом ИФА (класса IgM — при первичном инфицировании, класса IgM и IgG — при реактивации латентной инфекции и класса IgG — при наличии латентной инфекции) Прочие вирусы — ECHO, вирус простого герпеса (ВПГ), ветряной оспы, Коксаки, герпес-вирусы 6 ,7 и 8 типов, парвовирус В19, адено вирусы, вирусы GBV-C, SEN вирус, передающийся при переливании (TTV) Гепатит с желтухой развивается очень редко; обнаружение антител класса IgM или генома вируса в сыворотке крови заболевшего к дан ным вирусам Бактериозы Туберкулез Печень поражается часто в виде гранулематозного гепатита, но желтуха развивается редко; значительно повышена активность Щ Ф; диагноз ставится на основании результатов комплекса рентгенологических, бактериологических, морфологических и инструментальных исследо ваний, обнаружения методом ПЦР ДНК микобактерии из материалов от пациента Сальмонеллез Желтуха развивается редко, при генерализованном течении Абсцессы печени Могут развиться при многих бактериозах, особенно при грамотрица- тельных; лихорадка, возможно наличие абсцессов в других органах, изменения в общем анализе крови, положительная гемокультура, нали чие очаговых образований в печени методом УЗИ Листериоз Болезнь сапронозной и зоонозной природы, протекающая нередко в виде септического процесса с поражением многих органов, в том числе и печени. Возможно развитие ОПЭ. Для подтверждения ди а гноза необходимо получение гемокультуры, посевы СМЖ, около плодных вод и т.д . |