Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
Бактериологическое подтверждение требует 2 -3 сут. Серологическую диагно­
стику проводят в парных сыворотках для определения этиологии ПТИ ретроспек­
тивно (с 7-8-го дня). Общий анализ крови, мочи, инструментальная диагностика 
(ректо- и колоноскопия) малоинформативны.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми диарейными 
инфекциями, отравлениями химическими веществами, ядами и грибами, острыми 
хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, терапевтическими 
заболеваниями.
При дифференциальной диагностике ПТИ с острым аппендицитом трудности 
возникают с первых часов болезни, когда симптом Кохера (боль в эпигастральной 
области) наблюдают в течение 8-12 ч. Затем происходит смещение боли в пра­
вую подвздошную область; при атипичном расположении отростка локализация 
боли может быть неопределенной. Возможны диспепсические явления: рвота, 
диарея различной степени выраженности. При остром аппендиците боль пред­
шествует повышению температуры тела, носит постоянный характер; больные 
отмечают усиление боли при покашливании, ходьбе, перемене положения тела. 
Диарейный синдром при остром аппендиците выражен менее ярко; испражнения 
кашицеобразные, калового характера. При пальпации живота возможна локаль­
ная болезненность, соответствующая расположению червеобразного отростка. В 
общем анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз. Для острого аппендицита 
характерен непродолжительный период «затишья», после которого через 2 -3 дня 
возникает деструкция отростка и развивается перитонит.
Мезентеральный тромбоз — осложнение ишемической болезни кишечника. Его 
возникновению предшествует ишемический колит: периодически коликообразная 
боль в животе, иногда рвота, чередование запора и поноса, метеоризм. При тром­
бозе крупных ветвей брыжеечных артерий возникает гангрена кишечника: лихо­
радка, интоксикация, интенсивная боль, повторная рвота, жидкий стул с примесью 
крови, вздутие живота, ослабление и исчезновение перистальтических шумов. 
Боль в животе разлитая, постоянного характера. При осмотре обнаруживают сим­
птомы раздражения брюшины; при колоноскопии — эрозивно-язвенные дефекты 
слизистой оболочки неправильной, иногда кольцевой формы. Окончательный 
диагноз устанавливают при селективной ангиографии.
Для странгуляционной непроходимости характерна триада симптомов: схват­
кообразная боль в животе, рвота и прекращение отхождения кала и газов. 
Диарея отсутствует. Типичны вздутие живота, усиление перистальтических шумов. 
Лихорадка и интоксикация возникают позже (при развитии гангрены кишки и 
перитонита).
Острый холецистит или холецистопанкреатит начинается с приступа интен­
сивной коликообразной боли, рвоты. В отличие от ПТИ, боль смещена в правое 
подреберье, иррадиирует в спину. Диарея обычно отсутствует. Вслед за приступом 
возникают озноб, лихорадка, потемнение мочи и обесцвечивание кала, иктерич- 
ность склер, желтуха, вздутие живота. При пальпации — болезненность в правом 
подреберье, положительный симптом Ортнера и френикус-симптом. Больной 
предъявляет жалобы на боль при дыхании, болезненность слева от пупка (панкре­
атит). При исследовании крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, 
увеличение СОЭ; увеличение активности амилазы и липазы.
Дифференциальная диагностика ПТИ с ИМ у пожилых больных, страдаю­
щих ИБС, представляет большие трудности, так как возможно осложнение ПТИ 
инфарктом миокарда. При ПТИ боль не иррадиирует за пределы брюшной поло­
сти, носит приступообразный, коликообразный характер, в то время как при ИМ 
боль тупая, давящая, постоянная, с характерной иррадиацией. При ПТИ темпера­
3 1 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
3 1 9
тура тела повышается с первого дня (в сочетании с другими признаками интокси­
кационного синдрома), а при ИМ — на 2-3-й день болезни. У лиц с отягощенным 
кардиологическим анамнезом при ПТИ в остром периоде болезни возможно воз­
никновение ишемии, нарушений ритма в виде экстрасистолии, мерцательной арит­
мии (не характерны политопная экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, 
смещение интервала 
S - Т
на ЭКГ). В сомнительных случаях исследуют активность 
кардиоспецифических ферментов (тропонин, кКФК), проводят ЭКГ в динамике, 
эхокардиографию. При шоке у больных ПТИ всегда обнаруживают дегидратацию, 
поэтому свойственные кардиогенному шоку признаки застоя в малом круге кро­
вообращения (отек легких) отсутствуют до начала инфузионной терапии.
Гиперкоагуляция, нарушение гемодинамики и микроциркуляторные расстрой­
ства вследствие повреждения токсинами эндотелия сосудов при ПТИ способству­
ют развитию ИМ у больных хронической ИБС, если он развивается в периоде 
стихания ПТИ. При этом возникают рецидив боли в эпигастральной области с 
характерной иррадиацией, гемодинамические нарушения (артериальная гипотен­
зия, тахикардия, аритмия). В этой ситуации необходимо провести весь комплекс 
исследований для диагностики ИМ. Базальные атипичные пневмонии, пневмонии 
у детей первого года жизни, а также у лиц, страдающих нарушениями секреторной 
функции желудка и кишечника, алкоголизмом, циррозом печени, могут протекать 
под маской ПТИ. Основной симптом — водянистый стул; реже — рвота, боль в 
животе. Характерны резкое повышение температуры тела, озноб, кашель, боли в 
грудной клетке при дыхании, одышка, цианоз. Рентгенологическое исследование 
(в положении стоя или сидя, так как в положении лежа базальные пневмонии 
трудно обнаружить) помогает подтвердить диагноз пневмонии. Гипертонический 
криз сопровождается повторной рвотой, повышением температуры тела, высоким 
АД, головной болью, головокружением, болью в области сердца. Диагностические 
ошибки обычно связаны с фиксацией внимания врача на доминирующем симпто­
ме, которым является рвота.
В дифференциальной диагностике ПТИ и алкогольных энтеропатий нужно 
учитывать связь заболевания с употреблением алкоголя, наличие периода воз­
держания от алкоголя, большую продолжительность заболевания, неэффектив­
ность регидратационной терапии. Сходную с ПТИ клиническую картину можно 
наблюдать у лиц, страдающих наркотической зависимостью (при абстиненции 
или передозировке наркотического вещества), но при последней имеет значение 
анамнез, характерны меньшая выраженность диарейного синдрома и преоб­
ладание нервно-вегетативных расстройств над диспепсическими. ПТИ и деком- 
пенсированный сахарный диабет обладают рядом общих признаков (тошнота, 
рвота, диарея, озноб, лихорадка). Как правило, подобную ситуацию наблюдают 
у лиц молодого возраста с недиагностированным сахарным диабетом 1-го типа. 
При обоих состояниях возникают расстройства водно-электролитного обмена и 
кислотно-основного состояния, нарушения гемодинамики при тяжелом течении. 
Вследствие отказа от приема сахароснижающих препаратов и пищи, наблюдающе­
гося при ПТИ, быстро ухудшается состояние и развивается кетоацидоз у больных 
диабетом. Диарейный синдром у больных диабетом менее выражен или отсут­
ствует. Решающую роль играет определение уровня глюкозы в сыворотке крови 
и ацетона в моче. Имеет значение анамнез: жалобы больного на сухость во рту, 
возникшую за несколько недель или месяцев до заболевания; похудание, слабость, 
кожный зуд, усиление жажды и диуреза. При идиопатическом (ацетонемическом) 
кетозе основной симптом — частая до (10-20 р/сут) рвота. Заболеванием чаще 
страдают молодые женщины 16-24 лет, перенесшие психические травмы, эмоцио­
нальное перенапряжение. Характерны запах ацетона изо рта, ацетонурия. Диарея 
отсутствует. Положительный эффект от внутривенного введения 5-10% раствора
ГЛ
А
ВА
20

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
декстрозы (Глюкозы*) подтверждает диагноз идиопатического (ацетонемическо- 
го) кетоза.
Основные симптомы, позволяющие отличить нарушенную трубную беремен­
ность от ПТИ, — бледность кожного покрова, цианоз губ, холодный пот, голо­
вокружение, возбуждение, расширение зрачков, тахикардия, гипотония, рвота, 
понос, острая боль в нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, корич­
неватые выделения из влагалища, симптом Щеткина; в анамнезе — задержка мен­
струаций. В общем анализе крови — снижение содержания гемоглобина.
В отличие от ПТИ, при холере отсутствуют лихорадка и боли в животе; диа­
рея предшествует рвоте; испражнения не имеют специфического запаха и быстро 
теряют каловый характер.
У больных острым шигеллезом доминирует синдром интоксикации, обезвожи­
вание наблюдают редко. Типична схваткообразная боль в нижних отделах живо­
та, «ректальный плевок», тенезмы, спазм и болезненность сигмовидной кишки. 
Характерно быстрое прекращение рвоты.
При сальмонеллезе более выражены признаки интоксикации и обезвоживания. 
Стул жидкий, обильный, часто зеленоватого цвета. Продолжительность лихорад­
ки и диарейного синдрома — свыше 3 сут.
Ротавирусному гастроэнтериту свойственны острое начало, боль в эпигастраль­
ной области, рвота, понос, громкое урчание в животе, повышение температуры 
тела. Возможно сочетание с катаральным синдромом.
Эшерихиоз протекает в различных клинических вариантах и может напоминать 
холеру, сальмонеллез, шигеллез. Наиболее тяжелое течение, нередко осложняю­
щееся гемолитико-уремическим синдромом, свойственно энтерогеморрагической 
форме, вызванной кишечной палочкой 0-157.
Окончательный диагноз в случаях дифференциальной диагностики с другими 
ОКИ возможен лишь после проведения бактериологического исследования.
При отравлениях химическими соединениями (дихлорэтан, фосфорорганиче- 
ские соединения) также возникают жидкий стул и рвота, однако этим симптомам 
предшествуют головокружение, головная боль, атаксия, психомоторное возбуж­
дение. Клинические признаки возникают через несколько минут после приема 
отравляющего вещества. Характерны потливость, гиперсаливация, бронхорея, 
брадипноэ, патологические типы дыхания. Возможно развитие комы. При отрав­
лении дихлорэтаном вероятно развитие токсического гепатита (вплоть до острой 
дистрофии печени) и ОПН.
При отравлениях суррогатами алкоголя, метиловым спиртом, ядовитыми 
грибами характерны более короткий, чем при ПТИ, инкубационный период и 
преобладание гастритического синдрома в начале болезни. Во всех этих случаях 
необходима консультация токсиколога.
Показания к консультации других специалистов
Для дифференциальной диагностики и выявления возможных осложнений 
ПТИ необходимы консультации:
❖ хирурга (подозрение на острую хирургическую патологию органов живота);
❖ терапевта (ИМ, пневмония);
❖ гинеколога (нарушенная трубная беременность);
❖ невропатолога (острое нарушение мозгового кровообращения);
❖ токсиколога (острые отравления химическими веществами);
❖ эндокринолога (сахарный диабет, кетоацидоз);
❖ реаниматолога (шок, ОПН).
Пример формулировки диагноза
А05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное. Гастроэнтеритическая 
форма, течение средней тяжести.
3 2 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
321
ЛЕЧЕНИЕ
Больным с тяжелым и среднетяжелым течением, социально неустроенным 
лицам при течении ПТИ любой степени тяжести (табл. 20.9) показана госпитали­
зация в инфекционный стационар.
Рекомендована щадящая диета (стол № 2, 4, 13) с исключением из рациона 
молока, консервированных продуктов, копченостей, острых и пряных блюд, 
сырых овощей и фруктов.
Таблица 20 .9. 
Стандарт лечения больных с пищевой токсикоинфекцией
Клинические формы 
болезни
Этиотропное
лечение
Патогенетическое
лечение
ПТИ легкого течения 
(интоксикация не выра­
жена, обезвоживание 
1-11 степени, диарея до 
пяти раз, 2-3-кратная 
рвота)
Не показано
Промывание желудка 0,5% раствором натрия 
гидрокарбоната (Натрия бикарбонат*); 
оральная регидратация (объемная скорость 
1-1,5 л/ч); сорбенты (активированный уголь); 
вяжущие и обволакивающие средства (Вика- 
ли н \ висмута субгаллат); кишечные антисеп­
тики (Интетрикс*, Энтерол*); спазмолитики 
[дротаверин, папаверин (Папаверина гидрох­
лорид*) — по 0,04 г); ферменты (панкреатин и 
др.); пробиотики (сорбированные бифидосо- 
держащие и др.)
ПТИ средней тяжести 
(лихорадка, обезвожи­
вание II степени, диа­
рея до 10 раз, рвота — 
5 раз и более)
Антибиотики не показаны. Их 
назначают при продолжительной 
диарее и интоксикации лицам 
пожилого возраста, детям
Регидратация комбинированным методом 
(внутривенно с переходом на прием внутрь): 
объем 55-75 мл/кг массы тела, объемная 
скорость 60-80 мл/мин. Сорбенты (активиро­
ванный уголь); вяжущие и обволакивающие 
(Викалин* висмута субгаллат); кишечные анти­
септики (Интетрикс*, Энтерол*); спазмолитики 
(дротаверин, папаверин (Папаверина гидро­
хлорид*) — по 0,04 г]; ферменты (панкреатин 
и др ); пробиотики (сорбированные бифидосо- 
держащие и др.)
ПТИ тяжелого течения 
(лихорадка, обезвожи­
вание III-IV степени, 
рвота и диарея без
счета)
Антибиотики показаны при 
длительности лихорадки более 
3 сут больным, пожилого возрас­
та, детям, лицам, страдающим 
иммунодефицитом при длитель­
ных проявлениях интоксикации и 
угрозе сопутствующих бактери­
альных осложнений, Фторхино- 
лоны (норфлоксацин, офлокса- 
цин, лефлоксацин — по 0,4 г в/в 
через 12 ч). Цефтриаксон по 3 г 
в/в через 24 ч в течение 3 -4 дней 
до нормализации температуры. 
При клостридиозе — метронида- 
зол (по 0,5 г 3 -4 р/сут в течение 
7 дней)
Внутривенная регидратация (объем 
60-120 мл/кг массы тела, объемная скорость 
70-110 мл/мин). Дезинтоксикация — декстран 
[ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглю- 
кин*) по 400 мл в/в после прекращения диареи 
и ликвидации обезвоживания. Сорбенты (акти­
вированный уголь); вяжущие и обволакиваю­
щие (Викалин*, висмута субгаллат); кишечные 
антисептики (Интетрикс*, Энтерол*); спазмо­
литики [дротаверин, папаверин (Папаверина 
гидрохлорид*) — по 0,04 г]; ферменты (пан­
креатин и др.); пробиотики (сорбированные 
бифидосодержащие и др.)
П р и м ечан ие. 
Патогенетическая терапия зависит от степени дегидратации и массы тела 
больного, 
прово­
дится в два этапа: I - ликвидация обезвоживания; II — коррекция продолжающихся потерь.
Лечение начинают с промывания желудка теплым 2% раствором натрия гидро­
карбоната (Натрия бикарбонат*) или водой. Процедуру проводят до отхождения 
чистых промывных вод. Промывание желудка противопоказано при высоком АД, 
лицам, страдающим ИБС, язвенной болезнью желудка, при наличии симптомов 
шока, подозрении на ИМ.
Основа лечения больных ПТИ — регидратационная терапия, способствую­
щая дезинтоксикации, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно­
ГЛ
А
В
А
2
0

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
3 2 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
основного состояния, восстановлению нарушенной микроциркуляции и гемодина­
мики, ликвидации гипоксии.
Регидратационную терапию для ликвидации существующих и коррекции про­
должающихся потерь жидкости проводят в два этапа.
Для оральной регидратации (при I—II степени обезвоживания и отсутствии 
рвоты) применяют:
• глюкосолане (оралит^);
•О-декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Цитраглюко- 
солан*®);
❖ декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Регидрон*) и его 
аналоги.
Наличие декстрозы (Глюкоза*) в растворах необходимо для активации всасыва­
ния электролитов и воды в кишечнике.
Перспективно использование растворов II поколения, изготовленных с добав­
лением злаков, аминокислот, дипептидов, мальтодекстрана, рисовой основы.
Объем вводимой внутрь жидкости зависит от степени обезвоживания и массы 
тела пациента. Объемная скорость введения оральных регидратационных раство­
ров составляет 1-1,5 л/ч; температура растворов — 37 °С.
Первый этап оральной регидратационной терапии продолжают 1,5-3 ч (доста­
точно для получения клинического эффекта у 80% пациентов). Например, боль­
ному ПТИ с обезвоживанием II степени и массой тела 70 кг следует выпить 3 -5 л 
регидратационного раствора за 3 ч (первый этап регидратации), так как при II сте­
пени обезвоживания потеря жидкости составляет 5% массы тела больного.
На втором этапе количество вводимой жидкости определяют по величине про­
должающихся потерь.
При обезвоживании III—IV степени и наличии противопоказаний к оральной 
регидратации проводят внутривенную регидратационную терапию изотонически­
ми полиионными растворами: [калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия 
хлорид (Трисоль*), квартасоль'’, калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид 
(Хлосоль*), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль*), при гипер- 
калиемии — натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль*)].
Внутривенную регидратационную терапию также осуществляют в два этапа. 
Объем вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела паци­
ента.
Объемная скорость введения при тяжелом течении ПТИ составляет 90-110 мл/мин, 
при среднетяжелом — 60-80 мл/мин. Температура вводимых растворов 37 °С.
При скорости введения менее 50 мл/мин и объеме введения менее 60 мл/кг 
длительно сохраняются симптомы обезвоживания и интоксикации, развиваются 
вторичные осложнения (ОПН, ДВС крови, пневмония).

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: