Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| hsc70
на начальных этапах взаимодействия вируса и клетки, при этом весь процесс контролируется вирусным белком VP4. Проникнув внутрь клетки, ротавирусы вызывают гибель зрелых эпителиоцитов тонкой кишки и отторжение их от ворсинок. Клетки, замещающие ворсинчатый эпителий, функ ционально неполноценны и не способны адекватно абсорбировать углеводы и простые сахара. Возникновение дисахаридазной (главным образом лактазной) недостаточности ведет к накоплению в кишечнике нерасщепленных дисахари дов с высокой осмотической активностью, что вызывает нарушение реабсорб ции воды, электролитов и развитие водянистой диареи, нередко приводящей к дегидратации. Поступая в толстую кишку, эти вещества становятся субстратами для ферментации кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, углекислого газа, метана и воды. Внутриклеточный мета болизм цАМФ и гуанозинмонофосфата в эпителиоцитах при данной инфекции практически не изменяется. Кроме этого, ротавирусы способны оказывать также стимулирующее действие на вегетативную нервную систему тонкого кишечника, с усилением секреции жид кости, электролитов в просвет кишки и интестинальной моторики, что может усу губить водянистую диарею, укорачивая время эвакуации кишечного содержимого из кишечника. Факторами саногенеза являются: замещение энтероцитов молодыми клетками, не имеющими рецепторов к РВ, появление в конце первой недели болезни IgM- антител и IgG-антител на 3 -4-й неделе. Таким образом, в настоящее время в развитии диарейного синдрома выделяют два основных компонента: осмотический и секреторный. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период составляет от 14-16 ч до 7 дней (чаще — 1-4 дня). Различают типичную (легкую, средней тяжести, тяжелую) и атипичную ротави- русную инфекцию. К атипичным относят стертую (клинические проявления выра жены слабо и кратковременны) и бессимптомную формы (полное отсутствие кли нических проявлений, но лабораторно обнаруживают ротавирус и специфический иммунный ответ). Диагноз вирусоносительства устанавливают при обнаружении ротавируса у здорового человека, не имевшего при обследовании изменений специфического иммунитета в динамике. Заболевание чаще всего начинается остро, с повышения температуры тела, появления симптомов интоксикации, диареи и повторной рвоты, что позволи ло зарубежным исследователям охарактеризовать ротавирусную инфекцию как 7 9 4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ВИРУСНЫЕ инфекции 7 9 5 DFV-синдром (диарея, лихорадка, рвота). Указанные симптомы отмечают у 90% пациентов: они возникают почти одновременно в 1-й день болезни, достигая максимальной выраженности в течение 12-24 ч. В 10% случаев рвота и диа рея появляются на 2-3-й день болезни. Возможно также постепенное начало заболевания, с медленным нарастанием тяжести процесса и развитием обе звоживания, что нередко обусловливает позднюю госпитализацию. Рвота — не только один из первых, но нередко и ведущий признак ротавирусной инфекции. Обычно она предшествует диарее или появляется одновременно с ней, может быть повторной (2 -6 раз) или многократной (до 10-12 р/сут и более), продол жается в течение 1-3 дней. Кишечная дисфункция протекает преимущественно по типу гастроэнтерита или энтерита, характеризуясь жидким, водянистым, пенистым стулом желтого или желто-зеленого цвета без патологических приме сей с резким кислым запахом. Кратность дефекаций чаще соответствует тяжести болезни. При обильном жидком стуле может развиться обезвоживание, обычно I—II степени. Лишь в отдельных случаях наблюдают тяжелую дегидратацию III степени с развитием дегидратационного шока. С самого начала заболевания могут наблюдаться боли в животе. Чаще они умеренные, постоянные, локали зованы в верхней половине живота; в отдельных случаях — схваткообразные, сильные. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Признаки поражения органов пищеварения сохраняются в течение 3 -6 дней. Повышение температуры тела умеренное: от субфебриль ных до фебрильных значений. Длительность лихорадки колеблется в преде лах 2 -4 дней, нередко лихорадка сопровождается симптомами интоксикации (вялость, слабость, снижение аппетита, вплоть до анорексии). У части больных, преимущественно у детей младшего возраста, развиваются катаральные явления: покашливание, насморк или заложенность носа, редко — конъюнктивит, ката ральный отит. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и зернистость мягкого нёба, нёбных дужек, язычка. Количество мочи в острый период болезни уменьшено, у отдельных пациентов наблюдаются незначительные протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, а также повышение содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови. В нача ле болезни может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом без сдвига влево, в период разгара сменяющийся лейкопенией с лимфоцитозом; СОЭ не изменена. Для копроцитограммы характерно отсутствие признаков выраженного воспалитель ного процесса, в то же время обнаруживаются зерна крахмала, непереваренная клетчатка, нейтральный жир. У большинства больных ротавирусной инфекцией отмечают нарушение состава микрофлоры фекалий, в первую очередь, снижение содержания бифидобактерий, а также рост числа условно-патогенных микробных ассоциаций. Выявляют признаки лактазной недостаточности, в том числе кислые значения pH кала. Симптомы, характерные для легкой формы ротавирусной инфекции: субфе брильная температура тела, умеренная интоксикация в течение 1-2 дней, нечастая рвота, стул жидкой кашицей до 5-10 р/сут. При среднетяжелой форме отмечаются: фебрильная лихорадка, выражен ная интоксикация (слабость, вялость, головная боль, бледность кожных покро вов), повторная рвота в течение 1,5 2 дней, обильный водянистый стул от 10 до 20 р/сут, обезвоживание I I I степени. Тяжелая форма характеризуется бурным началом с нарастанием тяжести состояния ко 2 4-му дню болезни в связи со значительными потерями жидкости ГЛ А В А 2 1 Р А З Д Е Л IV 7 9 6 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ (обезвоживание II—III степени), многократной рвотой и бессчетным водянистым стулом (более 20 р/сут). Возможны гемодинамические нарушения. Осложнения ротавирусной инфекции: дегидратационный шок, острая сердечно сосудистая недостаточность, острая экстраренальная почечная недостаточность, вторичная дисахаридазная недостаточность, дисбактериоз кишечника (синдром избыточного бактериального роста). Возможна вторичная бактериальная инфекция, что приводит к изменениям клинической картины болезни и требует коррекции терапевтического подхода. В связи с возможностью развития осложнений при ротавирусном гастроэнтерите выделяют группы больных повышенного риска, куда включают новорожденных, детей младшего возраста, пожилых лиц, а также больных с тяжелыми сопутствую щими заболеваниями. Недостаточно изучены особенности течения ротавирусной инфекции у лиц с иммунодефицитами (например ВИЧ-инфицированных), у кото рых может наблюдаться некротический энтероколит и геморрагический гастро энтерит. Летальные исходы чаще встречаются у детей раннего возраста, имеющих выра женный иммунологический дефицит и гипотрофию, а также среди пожилых паци ентов с тяжелой сопутствующей патологией (такой как атеросклероз, хронический гепатит), в некоторых случаях — со смешанной инфекцией. ДИАГНОСТИКА Основные клинико-диагностические признаки ротавирусной инфекции: харак терный эпидемиологический анамнез — групповой характер заболевания в зим нее время года, острое начало болезни, повышение температуры тела и синдром интоксикации, рвота как ведущий симптом, водянистая диарея, умеренно выра женные боли в животе, метеоризм. Для лабораторного подтверждения ротавирусной инфекции используют три группы методов: ❖ жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|