Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
809
Заболеваемость ГИ в России с 2001 по 2011 гг. увеличилась практически в 2 
раза (на 84,96%): с 11,3 случаев до 20.9 случаев на 100 тыс. населения. В России 
18 20 млн больных ГИ. Рецидивирующими формами герпеса страдают от 10 до 
20% населения, а ежегодный прирост равен 15-17%. Тяжелый генитальный гер­
пес у 5% больных обусловлен ВПГ-1. Инфицирование ВПГ-1 на поздних стадиях 
беременности более опасно, чем ВПГ-2. Оставаясь на 6-м месте в общей структуре 
инфекций, передаваемых половым путем, доля генитального сепсиса увеличилась 
с 1,46% в 2001 г. до 5,43% в 2011 г., т.е. в 3,72 раза.
Источник ВПГ-1 
человек в период реактивации ГИ с выделением вируса в 
окружающую среду. Бессимптомное выделение со слюной ВПГ-1 отмечено у 2-9%
взрослых и у 5 8% детей. Источник ВПГ-2 - больные генитальным герпесом и 
здоровые лица, в секрете слизистой оболочки половых органов которых содер­
жится ВПГ-2.
Различны и механизмы передачи ВПГ-1 и ВПГ-2. Ряд авторов относят ВПГ-1 
к инфекции с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Однако, хотя 
инфицирование ВПГ-1 происходит в детском возрасте, в отличие от других дет­
ских капельных инфекций для инфекции ВПГ-1 очаговость (например, в детских 
учреждениях) и сезонность не характерны. Основные субстраты вируса — слюна, 
секрет слизистой оболочки ротоглотки, содержимое герпетических пузырьков, то 
есть передача вируса происходит путем прямого или непрямого (игрушки, посу­
да, другие ослюненные предметы) контакта. Поражение респираторного тракта, 
наличие катаральных явлений, обеспечивающих воздушно-капельный путь пере­
дачи возбудителя, мало значимы.
Основной механизм передачи ВПГ-2 — также контактный, но реализуется он 
преимущественно половым путем. Поскольку и передача ВПГ-1 также возможна 
половым путем (орально-генитальные контакты). ГИ относят к заболеваниям, 
передаваемым половым путем. ВПГ можно обнаружить в слюне и половых 
путях у клинически здоровых лиц. Однако при наличии активных проявлений 
инфекции частота выделения вируса возрастает в несколько раз, а титр вируса 
в пораженных тканях — в 10-1000 раз и более. Возможна трансплацентарная 
передача вируса при наличии у беременной рецидива ГИ. сопровождаемого 
вирусемией. Однако чаще инфицирование плода происходит при прохождении 
через родовые пути.
Передача вируса возможна при гемотрансфузии и трансплантации органов. 
Восприимчивость высокая. В результате перенесенной ГИ формируется несте­
рильный иммунитет, который в силу многообразных эндо- и экзогенных причин 
может нарушаться.
ПРОФИЛАКТИКА
Лицам с симптомами орального герпеса следует избегать орального контакта с 
другими людьми и совместного пользования предметами, которые были в контак­
те со слюной. Им следует также воздерживаться от оральных половых сношений, 
чтобы не допустить передачу ВПГ-1 половому партнеру. Лицам с симптомами 
генитального герпеса следует воздерживаться от половых сношений, пока у них 
наблюдаются проявления генитального герпеса.
Лица, инфицированные ВПГ-1, не могут заразиться повторно, однако могут 
заразиться ВПГ-2. Систематическое и правильное пользование презервативами 
предупреждает распространение генитального герпеса. Однако презервативы обе­
спечивают лишь частичную защиту, поскольку ВПГ может находиться на участках 
кожи, не защищенных презервативом.
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
Предотвращение первичного инфицирования вирусом генитального герпеса 
особенно важно в поздние сроки беременности, поскольку именно в этот период 
существует максимальный риск развития неонатального герпеса.
Специфическая профилактика направлена на предупреждение рецидивов ГИ 
путем комплексного применения противовирусных препаратов, противогерпети- 
ческой вакцины и иммуномодуляторов (см. раздел «Лечение»).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Вследствие экссудативного воспаления в эпидермисе образуются пузырьки -
баллонирующая дегенерация эпителия. Первоначально возникают очаговые изме­
нения в клетках шиповидного слоя, одновременно образуются многоядерные 
клетки, затем накапливается серозный экссудат, который разъединяет пораженные 
клетки. Формируется полость пузырька, лежащего на инфильтрированном и отеч­
ном слое дермы. При генерализованных формах образуются мелкие очаги коагу­
ляционного некроза во многих органах и системах. В ЦНС изменения встречаются 
преимущественно в сером, редко белом веществе и подкорковых центрах. Типичны 
диффузный васкулит, пролиферация глии, некроз нервных клеток.
ПАТОГЕНЕЗ
Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки, поврежден­
ную кожу (в клетках ороговевающего эпителия кожи рецепторы к вирусу отсут­
ствуют). Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их гибели с 
образованием очагов некроза и везикул. Из первичного очага ВПГ путем ретро­
градного аксонального транспорта мигрирует в сенсорные ганглии: ВПГ-1 преиму­
щественно в ганглий тройничного нерва. ВПГ-2 — в поясничные ганглии. В клет­
ках сенсорных ганглиев репликация вируса подавляется, и он персистирует в них 
пожизненно. Первичная инфекция сопровождается формированием гуморального 
иммунитета, напряженность которого поддерживается периодической активацией 
вируса и проникновением его в слизистые оболочки ротоглотки (ВПГ-1) и поло­
вых органов (ВПГ-2). В некоторых случаях реактивация вируса сопровождается 
клиническими проявлениями в виде пузырьковых высыпаний (рецидив ГИ). 
Возможно и гематогенное распространение вируса, о чем свидетельствует появле­
ние генерализованных высыпаний, поражение ЦНС и внутренних органов, а также 
обнаружение вируса в крови методом ПЦР. Рецидивы ГИ связывают со снижением 
уровня специфического иммунитета под воздействием неспецифических факторов 
(избыточная инсоляция, переохлаждение, инфекционные болезни, стрессы). Как 
правило, от одного больного выделяют один штамм ВПГ, но у больных с имму­
нодефицитом можно выделить несколько штаммов одного и того же подтипа 
вируса. Иммунный статус организма во многом определяет вероятность развития 
заболевания, тяжесть течения, риск развития латентной инфекции и персистенции 
вируса, частоту последующих рецидивов. Имеет значение состояние как гумораль­
ного, так и клеточного иммунитета. Заболевание у лиц с нарушениями клеточного 
иммунитета протекает значительно тяжелее. У людей с иммунодефицитными 
состояниями инфекция может приобрести генерализованный характер с орган­
ными поражениями. Иммунная система при ГИ реагирует только на свободные 
вирусные частицы. На латентные вирусы, находящиеся в сенсорных ганглиях 
нервной системы и фагоцитах, иммунная система не отвечает.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 
Классификация
Общепринятая клиническая классификация отсутствует. Классификация по 
МКБ-10 не подразделяет врожденную и приобретенную первичную и рецидиви­
8 1 о
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
8 1 1
рующую ГИ. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют 
герпетические поражения слизистых оболочек, кожи, глаз, нервной системы, вну­
тренних органов, гениталий, генерализованный герпес.
Основные симптомы и динамика их развития
Клинические проявления и течение заболевания зависят от локализации про­
цесса, возраста больного, иммунного статуса и антигенного варианта вируса. 
Первичная инфекция часто сопровождается системными признаками. При этом 
поражаются как слизистые оболочки, так и другие ткани. При первичном инфици­
ровании продолжительность клинических проявлений и период выделения вируса 
больше, чем при рецидивах. Вирусы обоих подтипов могут вызывать поражение 
половых путей, слизистой ротовой полости, кожи, нервной системы. Клинически 
инфекция, вызванная ВПГ-1 или ВПГ-2, неразличима. Реактивация инфекции 
половых путей, вызванной ВПГ-2, происходит в 2 раза чаще, чем при поражении 
половых путей ВПГ-1. И наоборот, рецидивы поражений ротовой полости и кожи 
при инфекции ВПГ-1 происходят чаще, чем при инфекции ВПГ-2.
Врожденную ГИ наблюдают при наличии у беременных активных клиниче­
ских проявлений болезни, сопровождаемых вирусемией. В зависимости от сроков 
инфицирования возможно формирование различных пороков развития плода 
(микроцефалия, микрофтальмия, хориоретинит, внутриутробная смерть) или 
гибель новорожденного при клинических проявлениях генерализованной ГИ.
Приобретенная ГИ возможна у новорожденных при инфицировании во время 
прохождения через родовые пути, а затем в различные периоды жизни, чаще в 
детском возрасте. Чем раньше происходит заражение, тем тяжелее протекает забо­
левание, но возможна и бессимптомная инфекция (антитела к ВПГ-1 определяют 
в сыворотке крови 60% детей в возрасте до 6 лет).
Инкубационный период при первичной ГИ составляет 5-10 дней (возможны 
колебания от 1 до 30 дней).
Поражение слизисты х оболочек и кожи
Вирусный фарингит и стоматит наблюдают чаще у детей и лиц молодого воз­
раста. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, раз­
дражительностью, миалгией, затруднением при приеме пищи, гиперсаливацией. 
Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные и шейные ЛУ. На 
слизистой оболочке щек, десен, внутренней поверхности губ, реже языка, мягкого 
и твердого нёба, нёбных дужек и миндалин появляются сгруппированные вези­
кулы, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии. Длительность 
заболевания — от нескольких дней до двух недель.
Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвен­
ному изменению ее задней стенки и/или миндалин. В 30% случаев одновременно 
могут поражаться язык, слизистая оболочка щек и десен. Продолжительность 
лихорадки и шейной ЛАП составляет от 2 до 7 дней. У лиц с недостаточностью 
иммунитета вирус может распространиться вглубь слизистой оболочки и в подле­
жащие ткани, приводя к их разрыхлению, некрозу, кровоточивости, образованию 
язв, что сопровождается сильными болями, особенно при жевании.
При герпетическом поражении кожи возникают локальное жжение, зуд кожи, 
затем появляются отечность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые 
сгруппированные папулы, которые в течение суток трансформируются в пузырьки 
с прозрачным содержимым, которое затем мутнеет. Пузырьки могут вскрываться 
с образованием эрозий, покрывающихся коркой, после отпадения которой обна­
руживают эпителизированную поверхность. Длительность болезни 7-14 дней. 
Излюбленная локализация — губы, нос, щеки. Возможны диссеминированные 
формы с локализацией высыпаний на отдаленных участках кожи.
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
ЗД
Е
Л
I
V
8 1 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Острые респираторные заболевания
ВПГ может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ, — так называемую гер­
петическую лихорадку, для которой характерно острое начало, выраженная темпе­
ратурная реакция, озноб и другие симптомы интоксикации. Катаральные явления 
в носоглотке выражены слабо. Возможно покашливание из-за сухости слизистых, 
умеренная гиперемия дужек и мягкого нёба. Такая симптоматика сохраняется в 
течение нескольких дней. Типичные для ГИ высыпания не всегда наблюдаются в 
первые дни болезни, а могут присоединиться на 3-5 -й день от начала лихорадоч­
ного периода или отсутствовать.
Герпетическое поражение глаз
Герпетическое поражение глаз может быть первичным и рецидивирующим. 
Чаще развивается у мужчин в возрасте до 40 лет. Это одна из наиболее частых 
причин роговичной слепоты. Клинически различают поверхностные и глубокие 
поражения. К поверхностным относятся герпетический кератоконъюнктивит, 
древовидный кератит, герпетическая краевая язва роговицы; к глубоким — диско- 
видный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный 
кератит.
Поражение нервной системы
В этиологической структуре вирусных энцефалитов (менингоэнцефалитов) 
около 20% приходится на долю ГИ. Болеют преимущественно лица в возрас­
те 5 -3 0 лет и старше 50 лет. Заболеваемость составляет 2 -3 на 1 млн (данные 
США), в течение года заболеваемость равномерная. Герпетический менингоэн- 
цефалит в 95% случаев вызван ВПГ-1. Патогенез герпетического энцефалита 
различен. У детей и лиц молодого возраста первичное инфицирование может 
манифестировать энцефаломиелитом. Предполагают, что экзогенно попавший 
вирус проникает в ЦНС, распространяясь от периферии через обонятельную 
луковицу. У большей части взрослых сначала появляются клинические признаки 
генерализованной инфекции, иногда поражение слизистых оболочек и кожи, а 
затем поражение ЦНС, т.е. в ЦНС вирус может проникать гематогенно. Начало 
болезни всегда острое, с повышением температуры тела до высоких цифр. 
Больные жалуются на недомогание, упорную головную боль. У трети паци­
ентов в первые дни болезни возможен умеренно выраженный респираторно­
катаральный синдром. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко. 
Через 2 -3 дня, иногда в более поздние сроки состояние больных резко и про­
грессивно ухудшается за счет развития неврологических симптомов. Угнетается 
сознание, развивается менингеальный синдром, появляются генерализованные 
или фокальные тонико-клонические судороги, многократно повторяющиеся в 
течение дня. Общемозговая симптоматика сочетается с очаговыми проявления­
ми (нарушение корковых функций, поражение черепных нервов, гемипарезы, 
параличи). Дальнейшее течение болезни неблагоприятное, через несколько дней 
развивается кома. В течение всего заболевания температура тела остается высо­
кой, лихорадка носит неправильный характер. При отсутствии противовирусной 
терапии летальность достигает 50-80% .
Характерная черта герпетического энцефалита — поражение височной доли с 
одной или с обеих сторон, что проявляется изменениями личности со снижением 
интеллектуальных функций и психическими расстройствами. Исследование СМЖ 
выявляет лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, повышение уровня белка, 
ксантохромию и появление примеси эритроцитов. Возможны изменения на ЭЭГ. 
При МРТ головного мозга через 5 -7 дней обнаруживают очаги поражения с пре­
обладанием изменений в передних отделах височных долей с преимущественным

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
8 1 3
вовлечением коры. Возможны атипичные проявления герпетического энцефалита 
с поражением ствола мозга и подкорковых структур, абортивное течение болезни, 
хроническое, рецидивирующее прогредиентное течение герпетического энцефали­
та по типу медленной инфекции ЦНС.
Серозный менингит. Серозный менингит чаще всего вызывает ВПГ-2, обычно 
заболевание развивается у лиц, страдающих генитальным герпесом. Доля инфек­
ции ВПГ среди вирусных менингитов не превышает 3%. Клинически менингит 
характеризуется острым началом, головной болью, повышением температуры 
тела, светобоязнью, наличием менингеальных симптомов. При исследовании 
СМЖ наблюдают плеоцитоз от 10 до 1000 клеток в мкл (в среднем 300-400) лим­
фоцитарного или смешанного характера. Клинические симптомы сохраняются 
около недели, затем самостоятельно исчезают без неврологических осложнений. 
Возможны рецидивы.
Другая частая форма поражения нервной системы ВПГ-2 — синдром радику- 
ломиелопатии. Клинически он проявляется онемением, парестезиями, болями в 
области ягодиц, промежности или нижних конечностей, тазовыми нарушениями. 
Возможно появление плеоцитоза, повышения концентрации белка в СМЖ. Есть 
данные о выделении ВПГ-1 из СМЖ больных шейным и поясничным радикули­
том. Подтвердилось предположение о связи ВПГ-1 с поражением лицевого нерва 
(паралич Белла).
Герпетическое поражение внутренних органов
Герпетические поражения внутренних органов — результат вирусемии. В про­
цесс вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение 
печени, легких, пищевода. Герпетический эзофагит может быть результатом непо­
средственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникает 
вследствие реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой обо­
лочки по блуждающему нерву. Доминирующие симптомы эзофагита: дисфагия, 
загрудинные боли и снижение массы тела. При эзофагоскопии обнаруживают 
множественные овальные язвы на эритематозном основании. Чаще поражается 
дистальный отдел, но по мере распространения процесса происходит диффузное 
разрыхление слизистой оболочки всего пищевода.
У лиц, перенесших пересадку костного мозга, в 6-8% случаев возможно разви­
тие интерстициальной пневмонии, что доказано результатами биопсии и аутопсии. 
Смертность от герпетической пневмонии у больных с иммуносупрессией составля­
ет до 80%.
Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом, при этом 
повышается температура тела, появляется желтуха, увеличивается концентрация 
билирубина и активность аминотрансфераз в сыворотке крови. Иногда признаки 
гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома.
Герпетическое поражение гениталий
Генитальный герпес чаще вызван ВПГ-2. Может быть первичным или реци­
дивирующим. Типичные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизи­
стой оболочке полового члена, у женщин — в уретре, на клиторе, во влагалище. 
Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бедер. 
Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отечность мягких 
тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице, 
в области крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при 
первичной ГИ, наблюдается паховый или бедренный лимфаденит. Существует 
связь между частотой генитального герпеса и раком шейки матки у женщин, раком 
предстательной железы у мужчин. У женщин рецидивы часто возникают перед 
началом менструации.
ГЛ
А
ВА
2
1

РА
ЗД
ЕЛ
I
V
Генерализованная герпетическая инфекция
Генерализованная ГИ развивается у новорожденных и у лиц с выраженной 
иммунной недостаточностью (при гематологических заболеваниях, длительном 
применении глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, при ВИЧ- 
инфекции). Болезнь начинается остро, протекает тяжело с поражением многих 
органов и систем. Характерны высокая лихорадка, распространенные поражения 
кожи и слизистых оболочек, диарейный синдром, поражение ЦНС, гепатит, пнев­
мония. Без применения современных противовирусных препаратов болезнь в 
большинстве случаев заканчивается летально.
Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных
ГИ у ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации 
латентной инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализован­
ный характер. Признаки генерализации — распространение вируса со слизистой 
оболочки полости рта на слизистую оболочку пищевода, появление язв. Часто 
герпетические поражения сочетаются с кандидозными. Поражения кожи у ВИЧ- 
инфицированных более обширные и глубокие с образованием не только эрозий, 
но и язв. Репаративные процессы происходят крайне вяло, характерно длитель­
ное незаживление язв и эрозий. Значительно возрастает число рецидивов.
Осложнения
Осложнения обычно обусловлены присоединением вторичной микрофлоры. 
ДИАГНОСТИКА
Диагноз при поражении кожи и слизистых оболочек устанавливают на основа­
нии клинических данных (характерная герпетическая сыпь). При поражении ЦНС, 
висцеральных и генерализованных формах необходима лабораторная диагности­
ка. Используют иммунологические методы, молекулярно-биологические и серо­
логические методы. Вирусологический метод в клинической практике не исполь­
зуется, так как является очень трудоемким и дорогостоящим. Серологические 
методы диагностики по своей информативности уступают иммунологическим 
методам диагностики (РИФ и ИФА).
Поражение ЦНС диагностируют с помощью ПЦР. Для исследования исполь­
зуют СМЖ. Кроме того, определяют уровень антител в СМЖ и сыворотке крови 
(не ранее 10-го дня болезни). На высоком уровне антитела сохраняются в течение
1,5-2 мес и более. Для обнаружения специфического антигена в СМЖ применяют 
РИФ. Важное значение имеет обнаружение при МРТ характерных энцефалитиче- 
ских очагов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят, в зависимости от локализации про­
цесса и формы болезни, с герпангиной, опоясывающим герпесом, ветряной оспой, 
пиодермией (табл. 21.25).
8 1 4
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: