Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
7 9 7
Дифференциальная диагностика (табл. 21.22)
Таблица 2 1 .2 2 . 
Основные дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций
Дифферен 
циальнО'диаг­
ностические 
признаки
Ро тави р ус- 
ная
инфекция
Нороаирус-
ная
инфекция
Ш и геллез
С альм о ­
неллез
Холера
Энтероток-
сигенный
эш ерихиоз
___________
Кишечный
иерсиниоз
Сезонность
Осенне-
зимняя
8 течение 
года
Летне-
осенняя
Летне­
осенняя
Отсут­
ствует
Летняя
.i
весенняя
Лихорадка
Д о 2 с у т
8-12 ч, 
непосто­
янно
Д о З с у т
Д о З с у т 
и более
Нехарак­
терна
1-2 сут
До 5 сут
Интоксика­
ция
Умеренная
Слабая
Выражена
Выра­
жена
Отсут­
ствует
Выражена
Умерен­
ная
Тошнота
Ф
ф
Возможна
ф
Рвота
Много­
кратная
Часто
Возможна
Повтор­
ная
Повтор­
ная. позже 
диареи
Повторная
Повтор­
ная
Болие
животе
Редко, 
умеренно 
выражен­
ные в эпи- 
гастрии. 
около 
пупка
Ноющие, 
в эпига- 
стрии, 
около 
пупка
Схваткоо­
бразные, 
в левой 
под­
вздошной 
области
Умерен­
ные. в 
эпига- 
стрии. 
около 
пупка
Не харак­
терны
Схваткоо­
бразные в 
эпигастрии
Интен­
сивные 
вокруг 
пупка 
1
правой 
под­
вздош­
ной
области
Частота 
стула 
в сутки
От
3 -4 до 
15 раз
От 2 до 
5р аз
От 5 -7 до 
20 раз
От
10 раз
О тЗ до 
20 раз 
и более
О г1 дс 
5 р аз
0 т 2 д с
Е оаг
Характер
стула
Обильный 
водя­
нистый, 
пенистый, 
желто- 
штапо 
цвета без 
примесей 
скислым 
запахом
Жидкий, 
необиль­
ный. без 
патоло­
гических 
примесей
Сначала
каловый
затем
скудный с
примесью
слизи
крови
Эбиль-
водя-
нистый
зловон-
эелеио-
ватого
цвета.
иногда
с при-
месыс
слизи
Обильный
водя­
нистый. 
t
виде 
«рисовот 
о-ваоа> 
без запахе
Обильный 
водяни­
стый. без 
примесей
Обиль­
ный, зло­
вонный 
черед*: 
с при­
месью
СЛИЗИ
К Р О В У
Обезвожи-
М Я сте-
Т£М*1
1 
степени
1 
степени
НИ сте­
пени
с те ­
пени
М степей»
Мксте-
пен*
Гемограмма
Лейкопе­
ния 
лим-
ф о р м
Лейкоци­
тоз лим 
фопения
Лейкоци­
тоз, ней­
трофиле»
Лейко­
цитоз
нейтро­
филе»
Лейкоци­
те» ией- 
тр о ф и лк
чеэнани
тельный
лейкоцита
Лейко­
ц и т а
м а й п м л
ф И Л К
Показания к консультации других с п е ц и а л и с т
Консультации других специалистов рекомендуют при "«желай сшплктитишюі;
патологии, развитии осложнений
Пример фериулироаки диагноза
А08.0 Ротэвиругиая инфекция, синдром гастроэнтерита 
с р е т е т в а ю х т
 ферма
дегидратация 1 етепеии.
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
798 
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализации подлежат больные со среднетяжелой и тяжелой формами 
ротавирусной инфекции, а также пациенты закрытых коллективов, представ­
ляющие высокую эпидемиологическую опасность, декретированные континген­
ты. Комплексное лечение ротавирусной инфекции включает лечебное питание, 
патогенетическую и симптоматическую терапию. Из диеты исключают молоко 
и молочные продукты, ограничивают употребление углеводов (овощи, фрукты и 
соки, бобовые). Пища должна быть физиологически полноценной, механически 
и химически щадящей, с достаточным содержанием белка, жира, минеральных 
солей и витаминов. Необходимо увеличение кратности приемов пищи. Препараты 
с противовирусной активностью в отношении ротавирусов не разработаны. 
Антибактериальные средства противопоказаны (дисбактериоз).
Патогенетическое лечение, направленное на борьбу с дегидратацией и инток­
сикацией, осуществляют путем введения полиионных кристаллоидных раство­
ров, внутривенно или внутрь, с учетом степени обезвоживания и массы тела 
больного. Оральную регидратацию проводят подогретыми до 37 40 °С раство­
рами: глюкосола'", декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат 
(Цитраглюкосолан®), декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат 
(Регидрон*), оралир. Для инфузионной терапии используют раствор, рекомендо­
ванный ВОЗ [3-5 г NaCl, 1,5 г КС1, 20 г декстрозы (Глюкозы*) на 1 л воды; калия 
хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид (Трисоль*); квартасол*’; калия 
хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль*)]. Противорвотные препара­
ты назначают с учетом возраста и выраженности симптома. Эффективный метод 
лечения диареи ротавирусной этиологии — применение энтеросорбентов [произ­
водные диосмектита, лигнин гидролизный (Полифепан*), полиметилсилоксана 
полигидрат (Энтеросгель*) и др.]. Учитывая ферментативную недостаточность, 
показано применение ферментов (панкреатин и др.). Кроме того, при лечении 
ротавирусной инфекции целесообразно включение пробиотиков и пребиотиков с 
учетом возрастных показаний и противопоказаний.
Прогноз
Прогноз обычно хороший, отдаленных неблагоприятных значимых послед­
ствий не описано. Переболевших выписывают при полном клиническом выздо­
ровлении, наступающем в большинстве случаев к 5-7-му дню от начала болезни.
После перенесенного заболевания пациенту рекомендуют в течение 2 -3 нед 
соблюдать диету с ограничением молока и молочных продуктов, углеводов.
Норовирусная инфекция
Норовирусная инфекция — острая антропонозная инфекционная болезнь с 
преимущественно фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, харак­
теризующаяся умеренной интоксикацией и картиной острого гастроэнтерита с 
доброкачественным течением.
КОД ПО МКБ-10
А08.1 Острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель норовирусной 
(Nv)
инфекции является представителем 4-й группы 
однонитевых (ssRNA) РНК-содержащих вирусов семейства 
Caliciviridue.
Имеет 
белковую структуру, округлую форму и размеры около 27- 32 нм. Отличается гене- 
тическим разнообразием. Из 7 известных геногрупп (NvGI-NvGVll) только NvGI и 
NvGIl (реже 
NvGIV) представляют значение для патологии человека и склонны 
к глобальному распространению. Геногруииа G1 подразделяется на 1> генотипов,

ВИ РУСНЫ Е ИНФЕКЦИИ 
7 9 9
GII - на 22 генотипа. Наиболее часто вспышки Nv-инфекции в мире связаны с 
NvGlI. Он в 80-90% случаев также служит причиной заболевания у детей в возрас­
те до 5 лет. Вирусы NvGI вызывают, как правило, спорадические случаи болезни 
и выявляются у 0,6-17% детей с острым гастроэнтеритом. Значимость в развитии 
Nv-гастроэнтерита NvGII, в частности штама NvGII.4 связана с тем, что GII.4 
вирусы могут захватывать больший диапазон антигенов гистокровяной группы 
(HBGAs), служащих факторами прикрепления к клеткам для Nv, по сравнению с 
другими генотипами. Таким образом, NvGII.4 имеют расширенный пул населения, 
восприимчивый к инфекции.
Nv сохраняют жизнеспособность в окружающей среде длительное время (до 
месяца), в том числе в хлорированной питьевой воде; устойчивы к нагреванию 
и замораживанию, ультрафиолетовому излучению и действию ряда дезинфици­
рующих средств (этанол, эфир, жирорастворители). Инактивируются в кислой 
среде (pH 3.0-5.0), при воздействии температуры выше 60 °С и 0,1-0,5% раствора 
хлорамина.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник возбудителя инфекции — больной человек, выделяющий вирус в 
течение 3 -7 нед после заражения. У иммунокомпрометированных пациентов опи­
сана длительная (до 119-182 дней) персистенция Nv без клинических симптомов 
болезни. Количество вируса в кале больного колеблется от 103 до 106 в разные 
периоды, при чрезвычайно малой инфицирующей дозе, составляющей 10 вирус­
ных частиц, что. наряду с высокой устойчивостью возбудителя, лежит в основе 
быстрого распространения Nv-инфекции и развития вспышек.
Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, реализую­
щийся контактно-бытовым (88% случаев), пищевым (зеленый лук, салат, устрицы, 
моллюски, клубника, мороженое и т.д.) — 10% случаев и водным (2% случаев) 
путем. Определенное значение имеет и воздушно-капельный путь передачи Nv, 
содержащегося в аэрозолях, образующихся при рвоте и диарее и загрязняющих 
окружающие предметы, что также способствует быстрому вовлечению в эпиде­
мический процесс большого количества людей в местах их скопления (больницы, 
детские сады, детдома, школы, санатории для пожилых людей, места обществен­
ного питания, гостиницы, круизные суда, войсковые части и др.).
Заболеваемость при Nv-инфекции может иметь спорадический, группо­
вой и вспышечный характер. Контактно-бытовые вспышки чаще вызываются 
NvGII.4, пищевые и водные — NvGI и вирусами других генотипов. Для вспышек 
Nv-гастроэнтерита характерно затяжное и волнообразное течение с поражением в 
основном детей школьного возраста, молодых (средний возраст — 28 лет) и пожи­
лых людей. Спорадические случаи чаще наблюдаются у детей и пожилых.
Сезонность Nv-инфекции в разные периоды наблюдения на отдельных терри­
ториях имеет свои особенности, что связано со сменой эпидемических штаммов 
Nv и фазами их активности. В России подъем спорадической заболеваемости реги­
стрируется в январе-феврале. Появление нового эпидемического штамма может 
быть причиной роста заболеваемости весной и летом.
Заболевание широко распространено. У 50-70% взрослых, проживающих как в 
развитых, так и в развивающихся странах, определяются антитела к Nv. появляю­
щиеся еще в детском возрасте. С середины 90-х годов прошлого века отмечен рост 
циркуляции Nv. В 2006 г. ВОЗ сообщила о пандемии Nv-инфекции В ряде стран 
созданы системы надзора за вспышками Nv-инфекции. В целом имеющиеся непол­
ные данные по этиологии ОКИ позволяют говорить о том. что если спорадические 
случаи вирусною гастроэнтерита у взрослых и в большей степени у детей связаны 
в основном с ротавирус ами, то причиной вспышек, в том числе внутрибольнич­
ных, является чаш«' всего Nv. Однако в индустриальных странах, где проводится
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
эффективная вакцинация против ротавирусной инфекции, Nv-диареи в детской 
популяции быстро выходят на лидирующие позиции и среди спорадических слу­
чаев вирусных гастроэнтеритов. 
В
настоящее время в мире ежегодно по различным 
данным около 200 тыс. детей в возрасте до 5 лет погибают от Nv-инфекции.
Официальная регистрация норовирусной инфекции в РФ введена с 2009 г., а 
показатели заболеваемости колебались от О,90/ 0000 в 2009 г. до 8,91°/0000 в 2014 г. 
(табл. 21.23), что связано, в том числе, с активным внедрением обследования на 
возбудитель в практику учреждений здравоохранения. До 80% от всех случаев 
норовирусной инфекции в РФ приходится на детей.
8 0 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Таблица 2 1 .2 3 . 
Динамика заболеваемости острыми кишечными инфекциями установленной этиоло­
гии в РФ в 2009-2014 гг. (0/0000)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Острые кишечные инфекции, вызван­
ные установленными возбудителями
137,6
157,3
149,5
154,8
153,4
156,3
Острые кишечные инфекции, вызван­
ные норавирусами
0,9
2,46
3,37
4,69
7,34
8,91
ПРОФИЛАКТИКА
Противоэпидемические мероприятия такие же, как и при других кишечных 
инфекциях. Однако высокая устойчивость во внешней среде, низкая чувствитель­
ность к хлорированию и замораживанию, очень малая заражающая доза дают 
основание предполагать рост удельного веса Nv-инфекции в структуре ОКИ, осо­
бенно в развитых странах.
Специфической профилактики не разработано. Активно ведутся исследования, 
направленные на создание профилактической вакцины, результаты которых сви­
детельствуют о перспективности данного направления.
ПАТОГЕНЕЗ
В результате проникновения в организм человека Nv происходит нарушение 
моторной функции желудка, при этом, как правило, гистологические изменения 
слизистой незначительны, а секреторная активность (выработка пепсина и соля­
ной кислоты) не страдает. Основной патологический процесс локализуется в тон­
кой кишке, где вирус нарушает структуру клеток тонкой кишки, при этом укорачи­
ваются ворсинки клеток, развивается гиперплазия крипт, собственная пластинка 
слизистой оболочки кишечника инфильтрируется полиморфно-ядерными и моно- 
ядерными клетками. Все это обусловливает умеренную стеаторею, нарушение 
всасывания углеводов (вторичная дисахаридазная недостаточность) и снижение 
активности некоторых ферментов, располагающихся в пограничном клеточном 
слое. Аденилатциклазная активность клеток не изменяется. В слизистой оболочке 
толстой кишки значительных изменений обычно не наблюдается.
Реакция организма на внедрение Nv включает активацию факторов неспецифи­
ческой резистентности с последующим клоноспецифическим распознаванием 
антигенов, активацией и клональной экспансией эффекторных клеток (Т- и 
В-лимфоцитов), в результате чего формируется специфический иммунный ответ 
и иммунологическая память. От состояния защитных механизмов может зави­
сеть тяжесть Nv-инфекции и ее прогноз. Подавляющее большинство пациентов 
выздоравливают, летальные исходы крайне редки. К группе риска относятся дети 
раннего возраста, пожилые, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями 
и иммунокомпрометированные лица.
После перенесенного заболевания стойкий иммунитет не формируется, что 
связано с выраженной изменчивостью Nv. Иммунитет развивается в основном к

гомологичной геногруппе или генотипу. Повторное заражение возможно спустя 
27-42 мес.
Восприимчивость к Nv-инфекции высокая. В человеческой популяции суще­
ствуют генетически обусловленные варианты повышенной и пониженной чувстви­
тельности, а также штаммоспецифической невосприимчивости к Nv-инфекции.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период — от 10 ч до 2 -3 сут. Начало заболевания острое, у 
некоторых больных — короткий субфебрилитет, сильная слабость, адинамия. 
Самые частые симптомы: тошнота и нечастая кратковременная рвота; боли в эпи- 
гастрии и средней части живота (несильные, ноющие или схваткообразные); жид­
кий стул без патологических примесей не более 5 -7 р/сут в течение 1-2 сут.
У большинства пациентов наблюдается головная боль, миалгии. При осмо­
тре живот немного вздут, при пальпации ощущается громкое урчание. Печень 
и селезенка не увеличиваются. В гемограмме чаще встречается нормоцитоз в 
сочетании с лимфопенией, изредка обнаруживают лейкоцитоз с относительной 
лимфопенией.
Заболевание обычно протекает в легкой форме, выздоровление наступает через
12-72 ч. В большинстве случаев Nv-инфекция приобретает форму гастроэнтерита, 
реже — гастроэнтероколита. Почти у трети пациентов выявляется катаральный 
синдром (насморк, кашель, гиперемия зева). У больных пожилого возраста воз­
можно развитие выраженного обезвоживания, при этом продолжительность 
желудочно-кишечной дисфункции в среднем составляет 5 дней. У детей на фоне 
Nv-инфекции в 30% случаев регистрируются судороги, нередко отмечаются и 
бронхиолиты. Внутрибольничные вспышки Nv-инфекции могут характеризовать­
ся атипичным течением. Так, в РФ в клинической картине отмечено отсутствие 
температурной реакции у половины больных, ее кратковременный характер 
(около 40% больных), слабо выраженный интоксикационный синдром и более 
редкая в сравнении со спорадическими случаями встречаемость рвоты (45-56% ). 
Осложнения при Nv-инфекции чаще наблюдаются у младенцев и пожилых людей. 
Описаны шок смешанного генеза, регионарное нарушение кровообращения, 
некротизирующий энтероколит у новорожденных, обострение хронического вос­
палительного заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и др.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ставят на основании клинических и эпидемиологических данных, под­
тверждают лабораторно. Среди используемых методов — морфологические (элек­
тронная микроскопия), иммунологические (ИФА с гипериммунной сывороткой 
животных, ИФА с моноклональными антителами, ИФА с вирусоподобными части­
цами) и генетические (ПЦР). Для экспресс-диагностики Nv-инфекции применя­
ют иммунохимические тесты, выявляющие антигены вируса. Чувствительность 
составляет 75-90% , специфичность близка к 100%. Время проведения анализа не 
превышает 15 мин.
В настоящее время диагностические подходы для обнаружения Nv не стандар­
тизированы. Наибольшей чувствительностью обладает ПЦР, а наивысшей спец­
ифичностью — электронная микроскопия, ИФА по обоим показателям занимает 
промежуточное положение.
Дифференциальная диагностика
См. «Ротавирусная инфекция».
ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализацию осуществляют в основном по эпидемиологическим показа­
ниям. Решение о госпитализации по клиническим показаниям основывается на 
оценке риска развития осложнений.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
801
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
8 0 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Назначают полноценную диету, включающую механически и химичес ки щадя­
щую пищу. В остром периоде из рациона исключают цельное молоко и тугоплав­
кие жиры, ограничивают употребление углеводов.
Медикаментозное лечение
В качестве медикаментозного лечения применяют оральную регидрагацию. 
энтеросорбенты, ферменты, биопрепараты. Антибактериальные средства не пока­
заны. Специфические противовирусные препараты отсутствуют.
Прогноз
Прогноз благоприятный. На исход заболевания могут оказывать влияние воз­
раст и преморбидный фон пациента, тяжесть развившихся осложнений, выражен­
ность изменений показателей мукозального иммунитета (резкое снижение муцина 
и общего белка в копрофильтрате). а также наличие первичного и вторичного 
иммунодефицита.
Выписка при полном клиническом выздоровлении.
Двспансервзацвя
Диспансерного наблюдения не проводят.
Астровирусная инфекция
Астровирусная инфекция — острая антропонозная инфекционная болезнь с 
фекально-оральным механизмом передачи, вызываемая астроиирусами, характе­
ризующаяся чаще легкой или субклинической формой с картиной острого гастро­
энтерита и доброкачественным течением.
КОД ПО МКЬ-10
А08.3 Другие вирусные энтериты.
ЭТИОЛОГИЯ
Астровирусы (
Astrovirus),
патогенные для человека (HAstVs), принадлежат к 
семейству A
stroviridae.
которое подразделяется на две генерации: 
Mamastroviru
у
Avastrorum
Астровирусы — одноцепочечные РНК-содержащие вирусы, среде 
HActV: выделяют 8 серотипов, из которых тип 1 является превалирующим в мире 
Пс результатам генетического секвенирования определена высокая корреляция 
генотипической и серотипической классификаций астровирусов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Астровирусы были впервые обнаружены в 1975 г. 
с 
помощью метода элек­
тронной микроскопии в кале детей с диареями. С астровирусами связано до 
Ь
Ш % ! астроэнтеричов у дегей При изучении сероэпидемиологической ситуации 
астровирусной инфекции среди дегей установлено, что до 70% детей в возраг- 
|е от 3 до 4 леч имеют антител# к астровирусам, хотя в анамнезе у них признаю: 
заболевания отсутствовали Астровирусы обладают низкой патогенностью: кли­
нические признаки заболевания регистрируют гораздо реже, чем позитивные 
серолоіические реакции. Астровирус ной инфекцией болеют преимущественно 
Де си до 7 дет, причем наиболее часто заболевание 

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: