Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| Str. рпеутпопіае,
— пенициллины, макролиды и др.; при менингококковой инфек ции препаратом выбора является цефтриаксон; при острых инфекциях почек и МВП целесообразнее всего выбрать ЦС И-Ш поколения, ингибиторзащищенные пенициллины или фторхинолоны, поскольку наиболее часто выделяемым возбу дителем при данной патологии является Е. coli (применявшийся прежде ампицил лин утратил свою эффективность в связи с появлением большого числа штаммов Е. coli , резистентных к ампициллину). При тяжелом течении заболевания, в том случае, если его этиология не ясна, а оно может быть вызвано различными возбудителями (пневмония, сепсис и др.), необходимо назначить неотложную антибактериальную терапию с использовани ем нескольких антимикробных средств. Стартовая эмпирическая терапия направ лена на широкий круг возможных возбудителей. Комбинированная этиотропная терапия используется также при ассоциации двух или более возбудителей, при наличии слабочувствительных штаммов микроорганизмов, когда антибиотики сочетают в расчете на синергидное действие и усиление бактерицидного эффекта. В дальнейшем, после определения чувствительности выделенного возбудителя, ФАРМ АКОТЕРАПИЯ 1 1 3 возможен переход на препарат с более узким спектром действия («деэскалацион- ная» терапия). В процессе лечения возможно использование ступенчатой терапии (перевод пациента с парентерального пути введения препарата на пероральный). Смена антибактериального препарата в связи с его неэффективностью возможна не ранее 3 полных суток лечения, поскольку об эффективности проводимой анти микробной терапии нельзя судить раньше этих сроков. При выборе антимикробного средства необходимо также учитывать лока лизацию патологического процесса. В том случае, если воспалительный очаг расположен за биологическим барьером [ГЭБ, ГОБ и др.], необходимо, чтобы препарат хорошо проникал через биологический барьер, создавая необходимую концентрацию в очаге поражения. Например, применение хлорамфеникола или Ко-тримоксазола* даже в обычной суточной дозе позволяет создать терапевтиче скую концентрацию антимикробного средства в СМЖ; для того, чтобы достичь нужной концентрации пенициллина, фторхинолонов, ЦС I—II поколений или меропенема необходимо использование максимальных дозировок этих препа ратов; макролиды, аминогликозиды, ЦС I поколения и линкозамиды плохо про никают через ГЭБ даже при наличии воспаления в мозговых оболочках, поэтому, несмотря на чувствительность некоторых возбудителей гнойных менингитов к этим антибиотикам, применение их для лечения гнойных менингитов нецеле сообразно. При бронхите лучше назначать препараты, хорошо проникающие в мокроту (например, амоксициллин создает в мокроте гораздо более высокие и стабильные концентрации, чем ампициллин, а аминогликозиды проникают в мокроту недостаточно хорошо). При внутриклеточной локализации возбудителя (при бруцеллезе, хламидиозе и др.) из всего арсенала противомикробных средств лучше выбрать тот препарат, который обладает способностью накапливаться внутри клетки (рифампицин, ази- тромицин и др.). При назначении антимикробных средств беременным необходимо особенно тщательно определять показания к проведению этиотропной терапии и выбирать лекарственный препарат, поскольку дополнительно необходимо учитывать воз можность тератогенного и эмбриотоксического действия антимикробного препа рата, особенно до 5 мес беременности. Безопасно применение пенициллинов, ЦС, макролидов (кроме эритромицина эстолата).С осторожностью — если возможная польза выше потенциального риска — можно использовать такие препараты, как азтреонам, ванкомицин, имипенем, линкозамиды. Противопоказаны при беремен ности аминогликозиды, сульфаниламиды, тетрациклины, фторхинолоны, метро- нидазол, фуразолидон, хлорамфеникол, эритромицина эстолат, ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] (Ко-тримоксазол*), нитрофураны. В том случае если этиотропная терапия проводится кормящей матери, необходи мо учитывать возможность проникновения антимикробных средств в грудное моло ко и дальнейшего их попадания в организм вскармливаемого ребенка. Кормление грудью следует прекратить, если женщина получает лечение сульфаниламидами, тетрациклинами, метронидазолом, хинолонами, хлорамфениколом и др. Следует учитывать, что возраст пациента также имеет значение при выборе того или иного антимикробного средства, поскольку у лиц пожилого возраста имеет место снижение функции почек, иногда — даже при отсутствии видимой патологии со стороны органов мочевыделения. В результате этого в сыворотке крови больного может существенно увеличиваться концентрация антибиотиков, которые выводятся из организма преимущественно с мочой. У новорожденных нередко отмечается незрелость выделительной функции почек и ферментативных систем печени, участвующих в метаболизме ЛС. Кроме того, почечная и печеноч ная недостаточность могут являться сопутствующими заболеваниями, на фоне которых проводится этиотропная терапия, или проявлениями или осложнениями ГЛ А ВА 9 Р А З Д ЕЛ I I 1 1 4 М ЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ основного заболевания, результат чего — замедление выведения или метаболизма антибактериальных средств и их избыточное накопление в организме. В этих усло виях значительно возрастает риск токсического воздействия антибактериальных средств. Поэтому применение антимикробных препаратов при развитии почечной или печеночной патологии, так же как и в крайних возрастных группах (у лиц пожилого возраста или у новорожденных), требует либо уменьшения суточной дозы, либо увеличения интервала между введением препарата, либо отказа от использования некоторых препаратов (табл. 9.1, 9.2). жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|