Ситуационная задача №1 Пациент
жүктеу/скачать 242,39 Kb.
|
PS
- Бұл бет үшін навигация:
- Из анамнеза заболевания
- Из анамнеза жизни
- Дополнительные методы исследования
|
Ситуационная задача №1 Пациент., 28 лет поступил с жалобами на боли ноющего характера в эпигастрии без иррадиации, возникающие спустя 3-4 часа после еды, беспокоящие ночью, уменьшающиеся после приема пищи, запоры. Из анамнеза заболевания: Считает себя больным в течение 2-х лет, когда весной, реже осенью появлялись боли в эпигастрии. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 1,5 недель. Из анамнеза жизни: Курит около 10 лет, по 1 пачке сигарет в день, алкоголь употребляет часто. Работа связана с частыми командировками. Питается нерегулярно. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные на ощупь, чистые. АД 110/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд/мин. Язык густо обложен налетом желто-белого цвета. Зубная формула полная. Живот мягкий, умеренно вздут, напряжен в пилородуоденальной зоне, здесь же определяется локальная болезненность. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств, безболезненны. Край печени не выступает из-под края реберной дуги, мягкой консистенции, ровный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Дополнительные методы исследования: В лабораторных анализах патологии не обнаружено. ФГДС: Пищевод свободно проходим. В желудке секрет, пенистая слизь. Слизистая оболочка в антральном отделе умеренно диффузно гиперемирована. Складки не увеличены, расправляются при инсуфляции воздуха. Слизистая оболочка луковицы и петель ярко диффузно гиперемирована, отечная. На верхней стенке ЛДПК визуализируется язвенный дефект размером 1,0 х 0,8 см с выраженной периульцерозной инфильтрацией слизистой. НР+ РН - метрия желудочного содержимого: в базальной и стимулированной фракциях отмечается непрерывное кислотообразование: рН в корпусном отделе 1,4-1,3; рН в антральном отделе 1,2-1,3; отмечается декомпенсированное слизеобразование. ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 82 уд/мин., нормальная ЭОС. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте клинические синдромы, выявленные у пациента. Синдром эпигастральной боли. На основании поздних болей ноющего характера в эпигастрии без иррадиации, возникающих ночью, прекращающиеся после еды. Синдром гиперацидности на основании нарушения стула (запоры) и данных PH-метрии желудочного содержимого. 2. Выделите и обоснуйте ведущий синдром. Синдром эпигастральной боли – ведущий, так как пациента больше всего беспокоят поздние боли ноющего характера в эпигастрии без иррадиации, возникающие ночью, прекращающиеся после еды. 3. Поставьте диагноз согласно современной классификации Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки средних размеров (1 см), ассоциированная с H. Pylori, активная стадия, хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения, среднетяжелое течение. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с H. pylori, стадия обострения. 4. План лечения Стол № 1А по Певзнеру - в период обострения. Диета с ограничением энергетической ценности в основном за счет углеводов. Механически, химически и термически щадящая пища. Режим питания – 5-6 раз в сутки, через каждые 2 часа малыми порциями. Из пищевого рациона исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты. Прекращение курения, употребления алкоголя, устранение стрессовых факторов. Медикаментозная терапия. Аскорбиновая кислота однократно в/в 1000-1500 мг, курс 3-5 дней. Эрадикационная антихеликобактерная терапия Стандартная тройная терапия: ИПП, кларитромицин 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик: амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10-14 дней. Если эрадикации достичь не удалось, схему не повторяем, переходим ко 2-ой линии квадротерапии с висмутом: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки. Если 1-ая и 2-ая линии не привели к эрадикации, определяем чувствительность штамма H. Pylori к антибиотикам. После курса эрадикационной терапии до возникновения полноценного рубца, проводим долечивание антисекреторными препаратами до 6-8 недель. (ИПП или висмут) Ситуационная задача №2 Больной Н., 56 лет, поступил в отделение с жалобами на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота, усиливающиеся вскоре после еды и в положении лежа на спине, неоднократную рвоту, вздутие и урчание живота, учащенный до 3-5 р/сут неоформленный стул с выделением обильных каловых масс с жирным блеском, кашицеобразной консистенции, жажда и сухость во рту. Из анамнеза: в течение 5 лет страдает хроническим холециститом. Ранее 2-3 раза в год возникали приступообразные тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, которые снимались приемом спазмолитиков. Часто обострения провоцировались приемом пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, икра, яичный желток и т. д.). Обращался к терапевту и хирургу, было предложено хирургическое лечение, от которого больной отказался. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный учащенный неоформленный стул, похудел на 4 кг, появились жажда и сухость во рту, стал пить больше жидкости, участилось мочеиспускание. За 2 дня до поступления на фоне нарушения диеты (прием жирной, жареной пищи) у больного появились вышеуказанные жалобы. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей нет. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Рост - 169 см, вес - 50 кг, ИМТ - 17 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие. Отмечается гиперстезия кожи в зонах иннервации VIII грудного сегмента слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 88 уд/мин. АД 135/65 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги. Отмечается болезненность в холедохо-панкреато-дуоденальной зоне Шоффара. Размеры печени по Курлову: 11x10x9 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Результаты обследования: Клинический анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, лейкоциты - 14х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8 %, сегментоядерные нейтрофилы - 68 %, эозинофилы - 0 %, лимфоциты - 19 %, моноциты - 5 %. СОЭ - 37 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 16,9 ммоль/л, прямой билирубин - 3,8 ммоль/л, АСТ - 28 МЕ/л, АЛТ - 37 МЕ/л, амилаза - 321 МЕ/л, ЩФ - 230 МЕ/л, глюкоза - 7,3 ммоль/л. Анализ мочи: диастаза - 143 МЕ/л. Анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная. Обнаружены мышечные волокна, жиры - много. ЭГДС: в желудке выявлено много слизи, луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей. УЗИ органов брюшной полости: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (8 мм в диаметре). Выявлено утолщение стенки (более 4 мм) и увеличение размеров желчного пузыря. В полости желчного пузыря обнаружен один камень округлой формы (9 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 5 мм). Отмечается уплотнение капсулы, снижение эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и тела с ровными контурами. Выявлена выраженная отечность в области головки поджелудочной железы. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: умеренно выраженные изменения протоковой системы поджелудочной железы (неровность контуров протоков, их извилистость). Отмечается расширение главного панкреатического протока, дилатация мелких протоков. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте клинические синдромы, выявленные у пациента 2. Выделите и обоснуйте ведущий синдром 3. Поставьте диагноз согласно современной классификации 4. План лечения Ответ:
Клинические синдромы пациента: болевой, диспептический, синдром внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности, синдром БЭН. Ведущий синдром – болевой. Так как именно он более всего причинял неудобства нашему пациенту (поступил в отделение с жалобами на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота, усиливающиеся вскоре после еды и в положении лежа на спине). Основной причиной болевого синдрома будет растяжение протоков поджелудочной железы при повышении в них давления из-за затрудненного оттока секрета. Хронический панкреатит, билиарный (болевой вариант). Часто рецидивирующий, в стадии обострения. Осложнённый панкреатогенным сахарным диабетом. Сопутствующее заболевание: хронический калькулёзный холецистит. Лечение: - Диета. При обострении – первые 3-5 дней голоджание. Затем щадащая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. В рацион добавляют мясо, рыбу, творог, сыр. Исключают грубую клетчатку (капуста, сырые яблоки, апельсины). Жиры ограничивают ради уменьшения секреторной функции поджелудочной железы. Так же у нашего пациента ограничиваем углеводы, так как диагностируем у него внутрисекреторную недостаточность и СД. - Антисекреторные препараты. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин 150 мг 2р/сут внутрь или ингибиторы Н+, К+-АТФазы: омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь. - Спазмолитики: дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно. - Холинолитики: пирензепин. - После стихания обострения: ферментные препараты (панкреатин 2500ЕД 3 р/сут. - Аминокислоты: таурин 0,5 г 2р/сут. - Пероральные сахароснижающие препараты. - Санация желчевыводящих путей и при необходимости провести холецистэктомию. Ситуационная задача №3 Больной Н., 48 лет, обратился к врачу с жалобами на пожелтение кожного покрова, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, потерю в весе до 10 кг за 4-5 мес, выраженную слабость, плохой сон ночью и сонливость днем. Считает себя больным в течение полугода, когда впервые отметил увеличение в размерах живота, стала беспокоить повышенная утомляемость. Два месяца назад был госпитализирован в хирургическое отделение с признаками желудочно-кишечного кровотечения (была рвота «кофейной гущей», мелена), медицинской документации по этому поводу нет. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Переливаний крови, внутривенных инъекций лекарств не проводилось. Работает стоматологом. Наследственный анамнез не отягощен. При осмотре: состояние тяжелое. Больной сонлив, в пространстве, времени, собственной личности ориентирован. Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, множественные сосудистые звездочки на плечах. На передней поверхности грудной клетки - расширенные поверхностные вены. Массивные отеки нижних конечностей до средней трети бедер. В легких дыхание везикулярное, справа от угла лопатки не проводится. Хрипов нет. ЧД - 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 96 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД 130/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 16x14x11 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 4,0х109/л, эритроциты - 2,8х1012/л, тромбоциты - 138,0х109/л. СОЭ - 43 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 8,5 г/л, альбумин - 2,4 г/%, холестерин - 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, креатинин - 62 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий билирубин - 133 ммоль/л, прямой билирубин - 65 ммоль/л, К+ - 3,6 мэкв/л, Na+ - 135 мэкв/л, АЛТ - 241 ЕД/л, АСТ - 88 ЕД/л, ЩФ - 170 ЕД/л. Протромбиновое время - 5 с, международное нормализованное отношение - 3,0. Обнаружен HBSAg. УЗИ органов брюшной полости. Печень: левая доля увеличена до 11 см (N до 7,0), правая доля увеличена до 16,2 см (N до 14,0), структура диффузно неоднородна, эхогенность значительно неоднородна с гипо- и гиперэхогенными включениями. V. porta 1,6 см. D. choledochus 0,5 см. Асцит. Поджелудочная железа не увеличена, структура диффузно неоднородна. Селезенка увеличена (10,5x4,2 см). Почки расположены в обычном месте. Конкрементов нет. Чашечно-лоханочная система не расширена. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте клинические синдромы, выявленные у пациента. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. На основании желтушности, на основании геморрагического синдрома (множественные сосудистые звездочки на плечах); на основании снижения протромбинового индекса и повышения МНО (что значит уменьшение протромбина). Синдром портальной гипертензии. На основании прогрессирующего похудения; гиперспленизма (тромбоцитопения, лейкопения, анемия); на основании асцита, расширенных поверхностных вен передней поверхности грудной клетки и отеков нижних конечностей; на основании пищеводно-желудочного кровотечения; по данным УЗИ: гепатоспленомегалия, увеличение диаметра воротной вены более 1,2 см. Отечно-асцитический синдром. На основании отеков нижних конечностей и асцита. Печеночная энцефалопатия. На основании выраженной слабости, плохого сна ночью и сонливости днем. Синдром цитолиза (на основании повышенного АЛТ и АСТ). 2. Выделите и обоснуйте ведущий синдром. Ведущий - синдром портальной гипертензии. На основании прогрессирующего похудения; гиперспленизма (тромбоцитопения, лейкопения, анемия); на основании асцита, расширенных поверхностных вен передней поверхности грудной клетки и отеков нижних конечностей; на основании пищеводно-желудочного кровотечения; по данным УЗИ: гепатоспленомегалия, увеличение диаметра воротной вены более 1,2 см. 3. Поставьте диагноз согласно современной классификации. Цирроз печени в исходе вирусного гепатита, активная фаза. Класс тяжести по Чайлд-Пью – С. Декомпенсированная стадия портальной гипертензии: асцит, синдром гиперспленизма, геморрагический синдром. Декомпенсированная печеночно-клеточная недостаточность. Печеночная энцефалопатия I степени. 4. План лечения. Показана госпитализация (по причине декомпенсации процесса). Немедикаментозная терапия. Режим. Ограничение физической активности. Диета. Оценка нутритивного статуса и его коррекция. Ограничение поступления натрия до 2 г/сут и жидкости. Ограничение потребления белка до 20-30 г/сут на короткий срок. Медикаментозная терапия. Этиологическое лечение – аналоги нуклеозидов. Терапия препаратами интерферона под наблюдением специалистов с опытом ведения подобных случаев. Лечение отечно-асцитического синдрома: спироналактон по 150-400 мг/сут. Альбумин 20% по 100-200 мл в/в капельно. Трансплантация печени. жүктеу/скачать 242,39 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|