Судебная медицина под редакцией чл корр. Рамн ю. И. Пиголкина 2012
жүктеу/скачать 5,4 Mb. Pdf көрінісі
|
pigolkin-sudebnaja medicina-2012
| 204
Судебная медицина срыве компенсаторных механизмов повышение температуры тела на 2–3° нарушает работу сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Повышение температуры тела на 5–6°, тем более в течение длительного периода, как правило, несовместимо с жизнью. В основе патогенеза лежат усугубляющие друг друга патологические процессы: стрессорные нарушения гемодинамики и реологических свойств крови (выброс катехоламинов, биогенных аминов и других биоло- гически активных веществ с нарушением сосудисто-тканевой про- ницаемости; ДВС (ТГС-синдром); смешанная (циркуляторная и тканевая) гипоксия; метаболические нарушения (гипокапния и газовый алкалоз, сменя- ющиеся метаболическим ацидозом). Клиническая картина . В клинике выделяют две формы теплового удара. При тяжелой (острой) форме теплового удара (чрезмерное воздействие высокой температуры, как правило, на неадаптированный организм) вне- запно наступает потеря сознания и развивается коматозное состояние. Смерть наступает на фоне резкого падения дыхательной и сердечно-со- судистой деятельности. Пролонгированная форма теплового удара (длительное воздействие гипертермии) характеризуется постепенным нарастанием тяжести состоя- ния постепенно. В таких случаях течение теплового удара подразделяется на несколько периодов: латентный период; проявляется увеличением теплоотдачи; период возбуждения; сопровождается максимальным напряжением механизмов терморегуляции; характеризуется преимущественными нарушениями со стороны ЦНС (общее возбуждение, беспокойство, головная боль, головокружение и др.), частично сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия, повышение АД) и дыхания (одышка); период истощения; определяется как срыв компенсаторных механиз- мов терморегуляции; по сути дела, является предагональным состоя- нием; характеризуется прекращением потовыделения, повышением температуры тела до 41–42 ° С, развитием коматозного состояния, судорогами, грубыми расстройствами дыхания и сердечно-сосудис- той деятельности. Смерть обычно наступает от первичной остановки дыхания при тем- пературе тела 42,5–43,5 ° С. Общее перегревание часто остается недиагностированным в клинике, что отрицательно отражается на своевременности оказания медицинской помощи и ее объеме. Основные причины ошибок — неспецифичность симптомов данного заболевания, недостаток знаний о ней у врачей, n n n n n n 205 Судебно-медицинская экспертиза при действии физических факторов недооценка жалоб и анамнеза, отсутствие соответствующей насторожен- ности и опыта лечения таких больных, особенно в регионах, где тепловая травма встречается редко. Патоморфология. Макроскопические изменения при общем перегре- вании неспецифичны и сводятся к полнокровию внутренних органов, сгущению крови, периваскулярным геморрагиям, явлениям отека легких и головного мозга. При наступлении смерти через 3 ч и позже в головном мозге, внутренних органах и мягких тканях находят очаговые кровоиз- лияния, а к концу 1-х суток — признаки развивающейся мелкоочаговой пневмонии. При микроскопическом исследовании выявляются признаки рас- стройств кровообращения в микроциркуляторном русле головного мозга и паренхиматозных органов, перераспределения кровотока в почках по юкстамедуллярному пути, а также выраженные нарушения реологичес- ких свойств крови — стаз, сладж эритроцитов, отмешивание плазмы в со- судах, завершающиеся ДВС-синдромом. Для тепловой травмы типичны стрессовые эрозии в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, очаги некрозов в паренхиматозных органах, а также участки острого пов- реждения кардиомиоцитов, гидропическая дистрофия канальцев почек, признаки истощения надпочечников (обеднение их коры липидами). Начиная с 15 ч после травмы в просветах канальцев почек при микро- скопии видны гемо- или миоглобиновые цилиндры, состоящие из бурова- то-глыбчатых масс и склеенных эритроцитов, и обтурирующие просветы канальцев. В корковом слое надпочечников выявляются мелкоочаговые некрозы. Судебно-медицинская оценка. В случаях смерти от общего перегрева- ния в качестве основного решают вопрос о причине смерти. Для этого прежде всего надо исключить иные повреждения, заболевания и отрав- ления как возможные самостоятельные причины смерти. Следует оце- нить метеорологические условия, а также данные, прямо или косвенно свидетельствующие о степени адаптации организма к условиям с повы- шенной температурой окружающей среды. Необходимо иметь сведения о характере работы, которую выполнял погибший незадолго до смерти или до ухудшения состояния здоровья. Секционное и гистологическое исследования должны быть направле- ны на поиск морфологических проявлений сердечно-сосудистых, эндо- кринных или иных заболеваний, способных усугубить действие высокой температуры. С учетом всех этих сведений особенности клинической картины и морфологические проявления шока могут стать основанием для вывода о смерти от общего перегревания. |