Т. А. Суворовой (1966), в которой выделено два типа аха- лазии пищевода. Трехстадийная классификация кардио

75
PIROGOV JOURNAL OF SURGERY, 2, 2019
нена 17 больным ахалазией кардии. Методика заключалась в 
создании длинного подслизистого тоннеля (средняя длина 
около 10—12 см), последующей эндоскопической миотоми-
ей циркулярных мышечных волокон длиной 8 см (6 см в дис-
тальном отделе пищевода и 2 см в кардиальном отделе желуд-
ка). В результате у всех больных купированы симптомы дис-
фагии и давление покоя нижнего пищеводного сфинктера 
уменьшилось в среднем с 52,4 до 19,9 мм рт.ст. [49].
В настоящее время ПОЭМ применяется у всех паци-
ентов с симптоматической ахалазией всех типов [50]. Пер-
воначально использование ПОЭМ было ограничено у па-
циентов младше 18 лет, но теперь оно успешно применя-
ется в том числе и у больных в возрасте от 3 лет [51].
Результаты первых операций методом ПОЭМ, говорят 
о том, что новая методика может быть эффективной и яв-
ляться альтернативой для лечения ахалазии кардии клас-
сическими методами, однако ее роль у больных с предше-
ствующими операциями, возрастными ограничениями и 
сопутствующими заболеваниями пока полностью не изу-
чена [52].
Главные преимущества данной методики заключаются 
в отсутствии риска неконтролируемой перфорации пище-
вода, миниинвазивности и малой травматичности хирурги-
ческой операции, сохранении связочного аппарата пище-
вода, коротких сроках восстановления и реабилитации [53]. 
В 2015 г. H. Inoue [54] опубликовал отчет о самом круп-
ном в настоящий момент опыте применения ПОЭМ — 500 
больным ахалазией кардии, при этом получены следую-
щие результаты: эндоскопическая миотомия успешно вы-
полнена всем больным, побочные эффекты операции от-
мечены в 3,2% наблюдений, через 2 мес после ПОЭМ при 
анкетировании пациентов зафиксировано значительное 
уменьшение баллов по шкале Eckardt — с 6 до 1 балла, дав-
ление НПС в среднем с 25 мм рт. ст. до операции снизи-
лось до 13 мм рт. ст. Гастроэзофагеальная рефлюксная бо-
лезнь выявлена у 16,8% пациентов. Был завершен набор в 
рандомизированное контролируемое исследование, срав-
нивающее эндоскопическую и лапароскопическую мио-
томию при ахалазии. Он включает 240 пациентов из Че-
хии, Германии, Италии, Нидерландов и Швеции. Предпо-
лагаемая дата завершения исследования — декабрь 2019 г. 
В настоящий момент существует несколько систематиче-
ских обзоров и результатов метаанализа, основанных на ре-
троспективных данных, опубликованных в последние го-
ды. R. Talukdar и соавт. [46] пришли к выводу, что между 
ПОЭМ и лапароскопической миотомией нет различий по 
шкале Eckardt. Однако отмечено, что длительность опера-
ции значительно сокращалась при ПОЭМ. 
Клиника Майо (Рочестер, США) в 2017 г. поделилась 
опытом успешного лечения 28 пациентов в период с апре-
ля 2012 г. по май 2015 г. комбинированным методом, ко-
торый включал в себя ПОЭМ и ПОЭМ, дополненный ла-
пароскопической миотомией по E. Heller с неполной фун-
допликацией. Авторы отметили снижение баллов по шкале 
Eckardt с 6 до 0, и лишь 3 пациентов продолжали жаловать-
ся на дисфагию в послеоперационном периоде [55].
L. Marano и соавт. [56] систематически анализировал 
данные 486 пациентов (196 в группе ПОЭМ и 290 в группе 
лапароскопической миотомии). Исследование показало, 
что разница в послеоперационных клинических проявле-
ниях, продолжительности операции и побочных эффектах 
не достоверна. Продолжительность пребывания пациен-
тов в стационаре была значительно короче при ПОЭМ. 
В России ПОЭМ только начинает активно внедряется 
в клиническую практику, данные о его применения край-
не малочисленны. В 2015 г. Е.Д. Федоров [2] привел резуль-
таты применения ПОЭМ у 4 больных ахалазией кардии и 
сделал вывод о непосредственной эффективности и отно-
сительной безопасности данного метода в ранние сроки. 
В 2016 г. К.В. Шишин опубликовал результаты успешного 
применения метода у 15 больных ахалазией кардии, свиде-
тельствовавшие об его эффективности и безопасности.
Несмотря на положительные отзывы о новом методе 
лечения больных ахалазией кардии, имеется ряд проблем и 
вопросов, касающихся особенностей операции [57]. В про-
цессе выполнения ПОЭМ должны быть решены такие тех-
нические аспекты, как выбор уровня доступа в пищево-
де для формирования подслизистого тоннеля, идентифи-
кация НПС в сформированном тоннеле, протяженность 
мио томии, вопрос полнослойности миотомии — ограни-
читься только рассечением внутреннего циркулярного слоя 
или выполнять миотомию и наружных продольных мышеч-
ных волокон [58].
Таким образом, совершенствование технических ас-
пектов, появление миниинвазивной оперативной мето-
дики ПОЭМ, разработка показаний и противопоказаний 
к этому, оценка непосредственных и отдаленных результа-
тов вмешательства является перспективным направлени-
ем для дальнейших научных исследований. 

жүктеу/скачать 106,91 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: