1. Основные характеристики системы здравоохранения построенной по принципу медицинского страхования

Анализ опыта различных стран по внедрению системы обязательного медицинского страхования

жүктеу/скачать 2,7 Mb.

бет	15/22
Дата	24.12.2022
өлшемі	2,7 Mb.
	#164309
түрі	Закон

1 ... 11 12 13 14 15 16 17 18 ... 22

Байланысты:
рубежка осмс

26. Анализ опыта различных стран по внедрению системы обязательного медицинского страхования;
Мировая практика показывает, что системы СМС обеспечивают всеобщий охват населения медицинской помощью. Такие страны, как Эстония, Чехия, Венгрия и т.д. смогли достигнуть этого показателя при финансировании здравоохранения в пределах 5-8% к ВВП. Вне зависимости от целей внедрения и функционирования СМС в различных странах существуют общие механизмы функционирования и тенденции развития, которые обеспечивают устойчивость и эффективность СМС. Фонды СМС имеют высокий уровень автономии при высокой степени участия всех социальных партнеров в управлении через наблюдательные советы или другие органы. Существуют законодательно установленные механизмы саморегулирования деятельности различных элементов системы СМС: формирование органов управления, тарифообразование, оценка технологий, признание квалификации медицинских работников, аккредитация поставщиков медицинских услуг и т.д. Размер ставок страховых взносов, как и доля платежей работника и работодателя, колеблется в зависимости от уровня развития страны. К примеру, в Германии 14,1% от фонда оплаты труда, в Австрии от 6,5% (фермеры) до 11% (пенсионеры), во Франции 13,6%, в России 5,1%
Одной из проблем медицинского страхования является конкуренция между страховыми фондами за пациентов. В этих условиях лица старшего возраста, имеющие хронические заболевания, дети и беременные являются нежелательными клиентами, ввиду высокого риска наступления страховых 6 случаев, и могут лишиться доступа к медицинской помощи из-за отказа предоставить страховую защиту или ее высокой стоимости. Для преодоления этого неравенства Всемирная организация здравоохранения (далее - ВОЗ) рекомендует формировать единый пул средств, что реализуется во многих странах с СМС путем создания только одного фонда (Корея, Япония, Венгрия и др.), либо поэтапного слияния фондов (Эстония), а также при помощи механизмов выравнивания рисков (Германия, Франция, Бельгия и др.). Классическим примером этого механизма является Германия, где страховые взносы, собранные свыше 130 страховыми фондами страны, аккумулируются в едином фонде выравнивания рисков и дополняются субсидиями из федерального бюджета. Сформированный пул средств корректируется с учетом поправочных коэффициентов пола, возраста, уровня дохода и состояния здоровья и перераспределяется между страховыми фондами.

27. Особенности взаимодействия между плательщиками и покупателями медицинских услуг;

Плательщик, оплачивающий деньгами (в наличной или безналичной форме), не обязательно является покупателем.

Плательщиком может выступать сторона, оплачивающая товар за другое физическое или юридическое лицо. Покупателем при этом является другое лицо, у которого наступают юридические последствия покупки.

т.е плательщиками выступают работодателями, а работники покупателями.
28. Права и обязанности работников здравоохранения, застрахованных в системе ОСМС, добровольного страхования в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи;
Субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования имеют право:
1) по согласованию с фондом заключать договоры с другими субъектами здравоохранения для исполнения обязательств по договору закупа услуг;
2) на обращение в фонд для разъяснения условий договора закупа услуг.
2. Субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования обязаны обеспечивать:
1) своевременность, достоверность и корректность внесения данных в информационные системы и электронные информационные ресурсы системы обязательного социального медицинского страхования;
2) доступ к информационным системам и электронным информационным ресурсам системы обязательного социального медицинского страхования;
3) предоставление по запросу фонда информации и документации, необходимых для осуществления мониторинга исполнения условий договора закупа услуг;
4) по требованию фонда доступ в медицинскую организацию, осуществляющую оказание медицинской помощи, для мониторинга исполнения условий договора закупа услуг.
3. Субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования несут обязанности, предусмотренные Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», а также иные обязанности, предусмотренные законами Республики Казахстан.

29. Пакет медицинских услуг, предоставляемых населению при внедрении ОСМС.

профилактические медицинские осмотры;
прием и консультации врачей узкого профиля по направлению участкового врача;
динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;
оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения;
диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика (УЗИ, рентген, КТ, МРТ);
специализированная, в том числе высокотехнологичная, стационарная медицинская помощь;
медицинская реабилитация;
обеспечение лекарственными средствами, при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях.

30. Особенности финансирования в условиях ОСМС. Оплата медицинских услуг.

В рамках системы ОСМС оказание медицинской помощи будет осуществляться за счет активов Фонда социального медицинского страхования.
Государство будет осуществлять взносы в Фонд за социально уязвимые категории населения, работодатели – за наемных работников, а работники и самозанятые граждане – за себя.

Отчисления работодателей, подлежащие уплате в фонд, устанавливаются в размере:
с 1 июля 2017 года - 1 процента от объекта исчисления отчислений;
с 1 января 2018 года - 1,5 процентов от объекта исчисления отчислений;
с 1 января 2020 года - 2 процентов от объекта исчисления отчислений;
с 1 января 2022 года - 3 процентов от объекта исчисления отчислений.

. Взносы работников, в том числе государственных и гражданских служащих, а также физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, подлежащие уплате в фонд, устанавливаются в размере:

с 1 января 2020 года - 1 процента от объекта исчисления взносов;
с 1 января 2021 года - 2 процентов от объекта исчисления взносов.

. Взносы индивидуальных предпринимателей, лиц, занимающихся частной практикой, с 1 января 2020 года устанавливаются в размере 5 процентов от объекта исчисления взносов.

Взносы самостоятельных плательщиков устанавливаются с 1 января 2020 года в размере 5 процентов от объекта исчисления взносов.

Объектом исчисления отчислений являются расходы работодателя, выплачиваемые работнику, в том числе государственному и гражданскому служащему, в виде доходов, исчисленных в соответствии со статьей 29 настоящего Закона.

3. От уплаты отчислений освобождаются работодатели за:
2) военнослужащих;
3) сотрудников специальных государственных органов;
4) сотрудников правоохранительных органов.

31. Нормативно- правовые и экономические основы медицинского страхования.

Обязательное социальное медицинское страхование основывается на принципах:
1) соблюдения и исполнения законодательства Республики Казахстан об обязательном социальном медицинском страховании;
2) обязательности уплаты отчислений и (или) взносов;
3) солидарной ответственности государства, работодателей и граждан;
4) доступности и качества оказываемой медицинской помощи;
5) использования активов фонда исключительно на оказание медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;
6) гласности деятельности фонда.
Экономическую основу составляет фонд социального медицинского страхования
32. Организация медицинской помощи в условиях внедрения системы обязательного медицинского страхования.
сохранение и восстановление здоровья населения
В системе ОСМС предоставляются:
1) консультативно-диагностическая помощь по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) и профильных специалистов;
2) стационарозамещающая помощь, за исключением случаев лечения заболеваний в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП), по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации;
3) плановая стационарная помощь, за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП, по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации;
4) медицинская реабилитация и восстановительное лечение по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации по перечню заболеваний (состояний), утвержденному уполномоченным органом;
5) патологоанатомическая диагностика заболеваний, не входящих в ГОБМП.

Здравоохранение Казахстана переходит на трехуровневую систему финансирования медпомощи. Это адекватный способ организации современной медицины. Акцент - на сохранение здоровья и профилактику болезней.

Каждый уровень решает свои задачи.
Первый охватывает всех без исключения и представляет собой новую модель гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Ориентирован на ранее выявление заболеваний, лечение и наблюдение за рядом особенно сложных состояний, включая экстренные случаи и хронические болезни.
Второй уровень охватывает тех, кто участвует в системе обязательного соцмедстрахования. Предоставляет застрахованным медицинские услуги сверх ГОБМП при проблемах, которые требуют более дорогих, чувствительных методов диагностики и лечения.
Третий уровень подразумевает дополнительные медицинские услуги, предполагает участие в системе добровольного страхования. Это медпомощь, не покрываемая двумя пакетами и услуги клиник, повышающие комфорт пациента при лечении.
33. Права и обязанности граждан в системе ОСМС.
Граждане Республики Казахстан имеют право на:
1) получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
2) обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования;
3) свободный выбор врача и медицинской организации;
4) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
5) дополнительную медицинскую помощь сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования за счет собственных средств, средств организаций, системы добровольного медицинского страхования и иных источников в соответствии с законодательством Республики Казахстан;
6) получение медицинских и иных услуг на платной основе;
7) получение медицинской помощи за пределами Республики Казахстан за счет бюджетных средств при наличии показаний в порядке, определяемом уполномоченным органом;
8) получение и предоставление соответствующих документов, удостоверяющих факт временной нетрудоспособности, в соответствии с законодательством Республики Казахстан;
9) безвозмездное и регулярное получение от государственных органов, организаций и лечащего врача в пределах их компетенции достоверной информации о методах профилактики, диагностики, лечения заболевания и медицинской реабилитации, клинических исследованиях, факторах, влияющих на здоровье, включая состояние среды обитания, условия труда, быта и отдыха, здоровом питании и безопасности пищевых продуктов;
10) получение от государственных органов, независимых экспертных организаций и субъектов в сфере обращения лекарственных средств, медицинских изделий информации о безопасности, эффективности и качестве реализуемых лекарственных средств, медицинских изделий;
11) защиту сведений, составляющих тайну медицинского работника;
12) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании им медицинской помощи, в соответствии с законодательством Республики Казахстан;
13) защиту своих прав и законных интересов в области охраны здоровья в соответствии с законодательством Республики Казахстан;
14) обжалование действий (бездействия) медицинских и фармацевтических работников в порядке, установленном законами Республики Казахстан;
15) ходатайство в вышестоящие органы о привлечении независимых экспертов в случае несогласия с выводами государственной медицинской экспертизы;
16) добровольное волеизъявление о возможности выступить в качестве донора;
17) дачу волеизъявления о согласии либо отказе на изъятие у них после смерти тканей (части ткани) и (или) органов (части органа) в целях трансплантации в порядке, определенном настоящим Кодексом;
18) дачу информированного согласия или отказа на лечение и проведение других медицинских вмешательств, в том числе профилактических прививок;
19) сооплату;
20) получение обезболивания при лечении хронических неизлечимых заболеваний;
21) получение в доступной форме информации о состоянии здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, диагнозе и о прогнозе заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи;
22) получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на них негативное влияние, включая информацию о профилактике заболеваний, санитарно-эпидемиологическом благополучии, состоянии окружающей среды, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции, товаров и услуг;
23) иные права в соответствии с законами Республики Казахстан.
34. Обеспечение качества медицинских услуг и прав граждан в сфере ОСМС.
Качество медицинских услуг в системе обязательного социального медицинского страхования обеспечивается:
1) совершенствованием стандартов в области здравоохранения, клинических протоколов и алгоритмов по организации оказания медицинской помощи;
2) аккредитацией медицинских организаций;
3) внутренней экспертизой качества медицинских услуг;
4) дополнительным образованием медицинских работников;
5) государственным контролем в сфере оказания медицинских услуг.
Местные исполнительные органы областей, городов республиканского значения и столицы обеспечивают реализацию прав граждан Республики Казахстан

35. Качественные изменения в оказании медицинской помощи в условиях ОСМС.

Будет снижена нагрузка, так как к 2030 году ЧИСЛЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ УВЕЛИЧИТСЯ В 1,8 РАЗА, что позволит перейти на стандарты СТРАН ОЭСР, КОТОРЫЕ СОСТАВЛЯЮТ 1 500 НАСЕЛЕНИЯ НА 1 ВРАЧА общей практики, в РК сейчас 2140 человек на 1 врача ОП.

Заработная плата врачам будет увеличена. К 2030 году предполагается зарплата врачей вырастет в 2,5 РАЗА в реальном выражении, других медицинских работников в 1,4-2 РАЗА.
В части расширения паллиативной помощи и сестринского ухода ЧИСЛЕННОСТЬ СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ будет увеличена до 7 800 человек, а КОЭФФИЦИЕНТ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ КОЙКАМИ - с 0,03 до 0,4 на 1000 человек населения.
К 2030 году для охвата увеличенной численности населения предполагается УВЕЛИЧИТЬ КОЛИЧЕСТВО ВРАЧЕЙ, СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ ДО 65 ТЫС. ЧЕЛОВЕК, УВЕЛИЧЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ в стационаре на душу населения достигнет 19%.
Также расшириться амбулаторное лекарственное обеспечение. К 2030 году предполагается увеличение расходов на амбулаторное лекарственное обеспечение НА ДУШУ НАСЕЛЕНИЯ С 46 $ В РК ДО 180 $. Дефицит в амбулаторном лекарственном обеспечении будет полностью покрыт, будет увеличена группа категорий лиц, нуждающихся в АЛО, а также список препаратов будет пополнен лекарственными средствами по часто встречающимся заболеваниям.
Кроме того, планируется РАСШИРИТЬ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, что повлечет за собой сокращение очередей, в том числе через вовлечение новых поставщиков услуг.
Одним из принципиальных моментов послужит то, что в тариф предполагается включить амортизацию, что обусловлено необходимостью ВЫРОВНЯТЬ КОНКУРЕНТНУЮ СРЕДУ для частных поставщиков медицинских услуг, а также для обеспечения качества медицинских услуг.

36. Рынок поставщиков медицинских услуг в условиях ОСМС.
Система ОСМС работает по принципу «деньги следуют за пациентом». Пациент имеет право выбирать медицинскую организацию из перечня поставщиков услуг фонда при прохождении тех или иных обследований. Для этого необходимо иметь направление от участкового врача либо узкого специалиста своей поликлиники.
Для получения необходимой медицинской услуги можно выбрать любую из клиник, которая заключила договор с фондом на оказание данных услуг. На сегодняшний день фондом по Нур-Султану заключены договоры со 118 поставщиками медицинских услуг, из них 81 клиника – частники. Каждый год доля частного сектора растет, разворачивается серьезная конкуренция на рынке. Это возможности для пациента выбрать лучшую клинику. Граждане имеют возможность получать консультации специалистов, проходить диагностические процедуры, в том числе в частных медицинских организациях не на платной основе, а по направлению участкового врача в рамках ОСМС. Оплату за полученные им услуги производит фонд.
При отсутствии возможности оказать услугу в поликлинике по месту прикрепления врач должен дать направление в другую медицинскую организацию, с которой заключен договор соисполнения на оказание данных услуг, либо пациент может сам выбрать медицинскую организацию из числа поставщиков фонда, оказывающих данную услугу. В таких случаях направление от участкового врача будет являться основанием для формирования договора соисполнения автоматически в информационных системах Министерства здравоохранения РК.
По плану закупа в 2022 году в столице на оказание медицинской помощи в рамках ГОБМП и в системе ОСМС было выделено 197,5 млрд тенге, в том числе ГОБМП – 101,0 млрд тенге, ОСМС – 96,5 млрд тенге.
По состоянию на 7 июля 2022 года фактическое исполнение медицинских услуг в рамках ГОБМП составляет 43,7 млрд тенге. По ОСМС принято к оплате 42,2 млрд тенге.
Перечни поставщиков медслуг по ГОБМП и ОСМС размещены на сайте фонда fms.kz в разделе «Для пациента» в подразделе «Выбрать клинику» по ссылке https://fms.kz/kontaktnaya-informatsia/vybrat-kliniku/. В списках необходимо выбрать свою область или регион проживания, а затем вид медицинской помощи, которая необходима. Также здесь публикуются перечни поставщиков услуг ЭКО, медицинской реабилитации, перечни соисполнителей, которые периодически обновляются.
37. Законодательство Республики Казахстан об обязательном социальном медицинском страховании.

жүктеу/скачать 2,7 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 ... 11 12 13 14 15 16 17 18 ... 22