А. А. С кором ец, А. П. С к о ро м е ц, Т. А. С ко р о м е ц нервные болезни
"* расстройств (параличи, парезы)
жүктеу/скачать 24,04 Mb. Pdf көрінісі
|
Скоромец Нервные болезни
| "* расстройств (параличи, парезы)
,риведенном примере видно резкое сни- !нИе силы (глубокий парез) мышц, кото- ^ с иннервируются лучевым нервом. В не- Р Ыт"0 р ы х случаях необходимы д ополни- К‘1 ьНые исследования: определение элек- TL возбудимости мышц и нервов, электро- м и о ф а ф и я и ДР- (с м - г л а в У 12)- * определение силы отдельных мышеч- ix групп дополняется наблюдением за м о то р и к о й в целом (ходьба, переход из по лож ен и я лежа в сидячее, вставание со стула ;1р.). Мы коснемся этих вопросов при о п и сан и и синдромов поражения отдель- нЫх у ч а с тк о в корково-мыш ечного пути. При обнаружении паралича или пареза тех или других мышечных групп возникает вопрос о топической диагностике очага по р аж ени я. Для этого используют критерий р а с п р ед ел ен и я этих нарушений. Сущ ест венное значение имеют также явления, со п у т с тв у ю щ и е параличам и парезам. При центральном и периферическом пара личе они изменяются, как указывалось вы ше, неодинаково, можно даже сказать — в противоположном направлении. Пирамидная система проводит не толь ко возбуждающие импульсы для произ вольного движения, она оказывает и тор мозное влияние на глубокие рефлексы. При поражении центрального нейрона эти рефлексы растормаживаются и повыш ают ся. При поражении периферического ней рона они понижаются и исчезают, посколь ку страдает их анатомический субстрат — эффекторный отдел рефлекторной дуги. Рассмотрение явлений, сопутствующих параличу, начнем с мышечного тонуса. Уже Давно сложилось представление о рефлек торной природе этого явления. Мышечный тонус ослабляется при перерыве как аф ф е рентной, так и эфферентной части рефлек торной дуги. Вместе с тем мышечный тонус оказывается повыш енным при поврежде нии центрального нейрона, т.е. пирамид ной системы. Происходит это из-за пре кращения тормозного влияния пирамид ной системы на глубокие рефлексы. Как исследуют мышечный тонус в кли нике? Во-первых, путем ощупывания мышц, определения степени их упругости, во-вто- Рых, проведением пассивных движений в со ответствующих суставах. Ставится задача оценить ручным способом степень сопро тивления пассивным движениям. Использу ется чувство силы, подобно тому, как это бы ло при изучении пареза мышц. Тогда измеря лась сила активного сокращения мышцы, те перь — степень ее тонического напряжения. При нормальном тонусе это напряжение не велико, однако явно ощутимо. При пальпации мышцы определяется легкая упругость. При выраженной гипото нии пассивные движения совершаются без должного сопротивления. Увеличивается их объем. Например, при резкой гипотонии бе дро может быть согнуто до соприкосновения его с животом, при сгибании руки в локте вом суставе запястье и кисть могут быть до ведены до плечевого сустава. При ощупыва нии мышца оказывается дряблой. При повышении мышечного тонуса пас сивные движения встречают значительное сопротивление, иногда даже трудно преодо лимое. В этом сопротивлении имеется свое образная черта. Оно выражено только в пер вые моменты пассивного сгибания и разги бания, затем препятствие как будто устраня ется, и конечность двигается свободно — это симптом складного ножа. Особенно четко это видно, когда пассивные движения про изводятся быстро. При спастическом пара личе ноги часто выпрямлены, согнуть их удается только при очень большом усилии исследующего. Такие мышцы при ощупыва нии становятся более плотными. Для «пирамидной»* гипертонии харак терно повышение тонуса преимущественно в определенных мышечных группах. На ру ках это пронаторы и сгибатели предплечья, кисти, пальцев, на ногах — разгибатели го лени, сгибатели стопы. Такое распределение повышенного тонуса при одностороннем параличе конечностей вызывает типичную позу, придающую характерный внеш ний вид, — поза Вернике—М анна (см. рис. 4.14). Изменения мышечного тонуса наблю даются также при поражении экстрапира- * Р а б о т а м и р я д а ф и з и о л о г о в п о к а з а н о , ч т о в с о с т а в е п и р а м и д н о г о п у ч к а и м е е т с я б о л ь ш о е ч и с л о а к с о н о в н е т о л ь к о к л е т о к Б е ц а , а д р у г и х н е й р о н о в к о р ы и п о д к о р к и ( А . Б р о - д а л , П . Б ь ю с и ) . П о в ы ш е н и е м ы ш е ч н о г о т о н у с а а в т о р ы с в я з ы в а ю т с п о р а ж е н и е м н е с о б с т в е н н о п и р а м и д н ы х в о л о к о н , а и х с п у т н и к о в , в ч а с т н о с т и к о р т и к о - р е т и к у л я р н ы х в о л о к о н ( и д у т о т к л е т о к п р е м о т о р н о й з о н ы к о р ы к с е т е в и д н о м у о б р а з о в а н и ю с т в о л а м о з г а и д а л е е к у - м о т о н е й р о - н а м с е г м е н т а р н о г о а п п а р а т а с п и н н о г о м о з г а ) , и м е ю щ и х о т н о ш е н и е к э к с т р а п и р а м и д н о й с и с т е м е . П о э т о м у т е р м и н « п и р а м и д н ы й г и п е р т о н у с м ы ш ц » я в л я е т с я н е т о ч н ы м . О ч е в и д н о , п р а в и л ь н е е г о в о р и т ь о с п а с т и ч н о с т и в с о о т в е т с т в у ю щ и х м ы ш е ч н ы х г р у п п а х . мидной (см. гл. 6) и мозжечковой (см. гл. 7) систем. При параличе или парезе может наступать похудание ( атрофия ) мышц. Регуляция пита ния мыш ц в больш ой степени связана с функцией периферического двигательного нейрона. При повреждении периферическо го мотонейрона мышца начинает «худеть». Центральный двигательный нейрон в гораз до меньшей степени влияет на трофику мышц, при его поражении похудание мышц обычно не наступает или слабо выражено. Таким образом, параличи с атрофиями, если они не зависят от первичного страда ния самой мышцы, являются результатом поражения периферического двигательно го нейрона. Существенное значение в рас познавании вида паралича (какой нейрон пострадал, периферический или централь ный) имеют глубокие рефлексы. Рассмотрим подробнее неврологичес кие признаки параличей и парезов. ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА Для паралича, зависящего от страдания периферического мотонейрона, характер но понижение мышечного тонуса, пониж е ние или полное исчезновение глубоких ре флексов, появление атрофии мышц. Такой симптомокомплекс носит название жүктеу/скачать 24,04 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|