А. М. Бачериков заведующий отделом неотложной терапии

Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
пока ребенок еще не осознает неизбежности потери. Также ребенок 
может проявить сильные эмоции по отношению к любой теме, даже 
незначительно связанной с расставанием и потерей, например, от­
казывается играть в прятки или плачет навзрыд, когда предмет до­
машнего обихода переставлен с его обычного места.
Эту патологию необходимо дифференцировать от посттравмати­
ческих нарушений. Врач должен обратить внимание на природу 
симптомов. При посттравматических нарушениях возникает тен­
денция к навязчивым повторяющимся приступам, при печальных 
реакциях — к депрессии и апатии.
203. Н а р уш е н и я н а с т р о е н и я — д е п р е сси я
Эта категория применима по отношению к детям, периодически 
проявляющим депрессивное или раздраженное настроение с ослаб­
ленным интересом к занятиям, соответствующим их возрасту, сни­
женной способностью протестовать, чрезмерным хныканьем и су­
женным набором социальных взаимодействий. Эти симптомы могут 
сопровождаться расстройствами сна, аппетита, включая потерю 
массы тела.
Симптомы должны наблюдаться на протяжении как минимум 
2 нед.
Если же отклонения не очень серьезные и наблюдаются в ситу­
ации адаптации ребенка (например, возвращение матери на работу 
после декретного отпуска), тогда нужно иметь в виду диагноз «Адап­
тационные нарушения». Если ни один из этих признаков не выяв­
лен, то диагноз «Депрессия» следует принимать как основной.
204. Н а р уш е н и я э м о ц и о н а л ь н о й э к с п р е с с и в н о с т и (в ы р а зи те л ь н о сти )
Эта категория может быть применима по отношению к детям, 
имеющим проблемы с выражением соответствующих возрасту эмо­
ций. Данные проблемы понимаются как отражение нарушений в их 
эмоциональном развитии.
Возможные проявления:
• отсутствие одного (и более) типов эмоций, ожидаемых в этом 
возрасте. Среди них: удовольствие, недовольство, радость, злость, 
страх, любопытство, стыд, грусть, увлеченность, зависть, ревность, со­
чувствие, гордость. Отсутствие страха или беспокойства, которые 
должны проявляться на определенных этапах развития, может служить 
адаптационным целям или целям самозащиты (ребенок не выражает 
эмоции, служащие сигналом беспокойства по поводу расставания);
• пределы эмоционального выражения сужены по сравнению с 
ожидаемыми эмоциями на этом уровне развития (эмоциональное 
торможение или суженный эмоциональный диапазон);
40

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ...
• нарушение яркости эмоций, отсутствие их модуляции;
• эмоции, не адекватные ситуации (ребенок смеется, когда рас­
строен).
Этот диагноз не ставится, если ребенку уже поставлен диагноз 
«Патологические страхи» или «Депрессия». Настоящий диагноз 
применим по отношению к детям с отставанием в развитии только 
в том случае, если у ребенка есть проблемы с выражением эмоций, 
соответствующих возрасту.
205. Н а р уш е н и я по л о в о й и д е н ти ф и ка ц и и у детей
Этот диагноз включает ограниченные нарушения в определении 
ребенком своего пола, которые становятся очевидными в течение 
восприимчивого периода развития (2—4 года), когда ребенок впер­
вые учится дифференцировать себя и других по полу. Дети с этим 
диагнозом имеют глубокое чувство дискомфорта, беспокойство и 
ощущение несоответствия своему полу. Дискомфорт от ощущения 
несоответствия своему полу по интенсивности равен желанию быть 
человеком противоположного пола, которое проявляется в играх, 
фантазиях, выборе занятий, одежды в зависимости от уровня дет­
ского понимания половых стереотипов.
Критерии, приведенные ниже, согласуются с критериями, опи­
санными в DSM-IV и появились здесь потому, что «Нарушения оп­
ределения пола» являются новой категорией в обеих системах. Опи­
сание этого диагноза включает более детальные характеристики ти­
пов поступков и отношений, наблюдаемых у маленьких детей с 
данной формой нарушений.
I. Упорная идентификация себя как человека противоположного 
пола, что проявляется как минимум четырьмя пунктами из перечис­
ленных ниже:
• периодически заявляет о желании быть ребенком другого пола 
или настаивает, что он другого пола;
• мальчики предпочитают одеваться, как девочки, или притво­
ряются, что они одеты в женскую одежду; девочки настаивают на 
стереотипной мальчуковой одежде;
• упорно предпочитает изображать в играх ребенка другого пола 
или фантазирует о том, что чувствует ребенок другого пола;
• сильное желание принимать участие в играх детей противопо­
ложного пола;
• предпочтение играть с детьми другого пола.
II. Постоянный дискомфорт от осознания своего пола или ощу­
щения несоответствия своему полу, которые проявляются следую­
щими симптомами:
41

Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
• мальчики утверждают, что половой член и яички противные и 
скоро исчезнут; или утверждают, что было бы лучше, если бы поло­
вого члена не было; или выражают отвращение по отношению к 
мальчишеским игрушкам, играм и занятиям; привязаны к идее, что 
они не хотят быть мальчиками;
• девочка отказывается писать сидя; утверждает, что она не хо­
чет, чтобы росла грудь или началась менструация; проявляет отвра­
щение по отношению к женской одежде; привязана к идее, что не 
хочет быть девочкой.
III. 
Гермафродитизм как отсутствие непсихиатрического меди­
цинского состояния.
Осознание собственного пола является процессом развития ре­
бенка, который имеет много нормальных вариантов. Это существен­
но для дифференцирования нарушений определения пола от следу­
ющих нормативных вариантов и от других похожих патологий.
1. Нормальная эволюционная изменчивость.
Детям в возрасте 2—3 лет обычно не свойственно уверять всех в 
том, что они другого пола, или одеваться, как дети другого пола. 
Это нормально, когда в игре они имитируют маму, папу, сестру, 
брата, младенца или даже домашнее животное. Постоянный неудер­
жимый интерес к играм детей противоположного пола очень нети­
пичен в возрасте 2 лет.
2. Половое несоответствие.
Дети, осознающие свой пол и имеющие по этому поводу пози­
тивные чувства, могут также интересоваться тем, что относится к 
противоположному полу. Маленький мальчик может проявлять ин­
терес к приготовлению пищи, выращиванию цветов, музыке. Ма­
ленькая девочка может обнаружить, что она лучший спортсмен, чем 
большинство мальчиков ее возраста, и начать получать удовольс­
твие от занятий спортом. Данный тип поведения определяет поло­
вое несоответствие и не сопровождается неприязнью к своему полу. 
Он может быть связан с более высоким уровнем поведенческой гиб­
кости и здоровья и не является патологией.
3. Томбоизм.
Диагноз «Нарушения половой идентификации (нарушения в оп­
ределении пола)» у девочек следует дифференцировать от диагноза 
«Томбоизм» (от англ. Tomboys). Девочки, предпочитающие носить 
брюки и играть с мальчиками, могут быть отнесены к «tomboys». 
Они не страдают от осознания своего пола. В противоположность 
им девочки с такими же предпочтениями, но страдающие от осоз­
нания своего пола, своей анатомии, от необходимости носить жен­
скую одежду, вероятно, имеют проблемы, и в этом случае можно 
думать о диагнозе «Нарушение определения пола».
42

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ...
4. Желание быть и мальчиком и девочкой.
Примерно в возрасте 2,5—3,5 года, когда дети учатся делить лю­
дей на мужчин и женщин, многие из них чувствуют себя способны­
ми быть детьми обоих полов. Маленькие мальчики могут верить, 
что они способны рожать детей; маленькие девочки верят, что у них 
может вырасти половой член, в то время как они останутся девоч­
ками. Избавившись от этой иллюзии, дети чувствуют потерю. Неко­
торые дети с особенно хрупкой самооценкой психологически тяже­
ло переносят обсуждение этой проблемы и в своем поведении пока­
зывают признаки того, что они продолжают тайно надеяться на 
возможность быть и мальчиком и девочкой; выражают ярость в слу­
чае, если родные, с точки зрения ребенка, «отмахиваются» от дет­
ских надежд.
5. Дети с интерсексуальными состояниями.
Истинные интерсексуальные состояния включают маленький 
размер полового члена у мальчиков или больших размеров клитор у 
девочек. Такие состояния могут вызывать растущие сомнения в от­
ношении своего пола у детей.
Описанные расстройства поражают своей распространенностью, 
постоянством и продолжительностью. Эти диагнозы могут быть 
поставлены благодаря наблюдению, рассказам родителей, психоло­
гической оценке или опросу (в зависимости от возраста ребенка и 
его контактности). У очень маленьких мальчиков 1,5—2 лет желание 
быть девочкой может проявиться вербально или косвенно в стойких 
постоянных фантазиях или в виде переодевания в девочку в игре. 
Мальчики с диагнозом «Нарушения в определении пола» часто оде­
ваются в мамину одежду или используют вещи сестры. Если это 
невозможно, то могут импровизировать с полотенцами, футболка­
ми, одеялами или салфетками, пытаясь изобразить женскую одежду. 
Мальчик всегда будет играть женскую роль в игре, в его любимых 
сказках главный герой обязательно будет женского пола, например, 
Маленькая Русалочка, Золушка или Белоснежка. Такие мальчики 
часто проводят много времени, играя с куклой Барби. У них может 
проявлять повышенный интерес к украшениям, косметике, лаку для 
ногтей, туфлям на высоких каблуках и т.д. Когда эти мальчики на­
чинают подрастать и понимать, что гениталии являются признаком 
принадлежности к определенному полу, многие из них могут заяв­
лять, что половой член им не нравится и они хотят иметь влагали­
ще. Некоторые отказываются писать стоя. Есть данные о случаях, 
когда мальчики с серьезными нарушениями определения пола пы­
тались сами отрезать половой член.
Девочки с такой патологией очень хотят быть мальчиками. Они 
физически активны, спортивны и предпочитают мальчиков в качес­
43

Ч А С Т Ь 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
тве друзей и партнеров по играм. Они не только отказываются на­
девать платья, предпочитая брюки, но и приходят в ярость и пани­
куют, если требуется надеть платье по особому случаю. Многие та­
кие девочки настаивают на покупке одежды только в отделах для 
мальчиков. Большинство из них предпочитают короткие стрюкки; 
многие придумывают себе нейтральное прозвище и настаивают на 
посещении мужского туалета в общественных местах. Очень типич­
но для девочек с этой патологией отказываться писать сидя и ут­
верждать о том, что у нее уже есть половой член или скоро будет; 
часто девочки заявляют, что не хотят иметь детей.
Мальчики с данной патологией обычно очень застенчивы, что 
особенно ярко проявляется в новых ситуациях. Для них типично 
избегать грубых игр. Обычно они физически менее активны, чем их 
ровесники. Многие обладают поразительными способностями к 
имитации, что делает их особенно умелыми в играх, где нужно кого- 
то изображать, а также к прикладному искусству и музыке. Боль­
шинство мальчиков имеют повышенную чувствительность к запа­
хам и цвету, часто повышенную тактильную и слуховую чувстви­
тельность. Эти дети очень ранимы.
Намного меньше известно о конституциональной предрасполо­
женности девочек с данной патологией. Они кажутся смелее и ак­
тивнее других девочек. В отличие от мальчиков с описываемой па­
тологией они очень активны в спорте. Наши клинические наблюде­
ния показывают, что, несмотря на более открытую натуру, девочки 
имеют такой же высокий уровень беспокойства, как и мальчики, но 
справляются с ним другими защитными реакциями. Типичным для 
мальчиков с данной патологией является страх пораниться; многим 
из них свойственны симптомы депрессии. По нашим данным, две 
трети не уверены в себе.
Нарушения в определении пола сопровождаются таким же мно­
жеством симптомов нарушений поведения, как и другие отклоне­
ния, с которыми родители обращаются в психиатрическую клинику 
за помощью.
Большинство исследователей, наблюдающих за детьми с дан­
ной патологией, отмечают, что родители таких детей, как правило, 
ничего не предпринимают сами для нормализации состояния ре­
бенка.
В историях мальчиков, как правило, обнаруживается наличие 
значительных травмирующих ребенка событий в течение первых 
трех лет жизни. Депрессивные состояния матери или отца наблюда­
ются в большинстве случаев. В течение самого восприимчивого пе­
риода развития ребенка (2—4 года) матери обычно страдают от де­
прессии в семьях, где отцы эмоционально несостоятельны. У дево­
44

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ...
чек также отмечаются серьезные психологические травмы в течение 
первых трех лет жизни.
206. Р еа ктив ны е ра сстр о й ств а , с в я з а н н ы е с д е п р и в а ц и е й п р и в я з а н н о с т и
(н е д о ста тко м у хо д а или в н и м а н и я )
Эта патология возникает вследствие таких ситуаций:
• постоянная родительская небрежность или оскорбление фи­
зической или психологической сущности ребенка, интенсивное и 
продолжительное пренебрежение к основным потребностям ребен­
ка — защищенности и привязанности;
• частая смена воспитателей, что делает привязанность невоз­
можной;
• другие продолжительные ситуации, которые отдаляют конт­
роль родителей, мешают соответствующему уходу за ребенком, пре­
пятствуют стабильной привязанности.
Перед тем как поставить этот диагноз, врачу необходимо поду­
мать о других патологиях с похожими симптомами. Некоторые 
ошибки в воспитании (например, чрезмерная опека или беспокой­
ство о ребенке) лучше всего описываются одной из первичных пси­
хоэмоциональных реакций или классификацией взаимоотношений. 
Если обстоятельства, мешающие сохранению взаимоотношений, 
временные, следует подумать об адаптационной реакции или нару­
шениях во взаимоотношениях.
Эта патология может быть связана с недостаточным физическим 
здоровьем или другими отклонениями, которые также могут быть 
отдельно закодированы в Оси III. Трудности в диагностике возни­
кают при наличии глубокой задержки развития или мультисистем- 
ных нарушениях развития ребенка.
300. Н а р уш е н и я ад а п та ц и и (р а с с тр о й с т в а п р и с п о с о б л е н и я )
Об этом диагнозе нужно думать при легких, непродолжительных 
ситуационных нарушениях, симптомы которых не соответствуют дру­
гим предложенным диагнозам. Начало проблем должно быть связано 
с определенным экзогенным событием, таким как возвращение матери 
на работу после декретного отпуска, изменения в уходе или болезнь. В 
зависимости от возраста ребенка, его конституциональных характерис­
тик и обстановки в семье нормальная адаптация к изменившимся об­
стоятельствам может продолжаться несколько дней или недель, но не 
больше 4 мес. Врач должен быть способен идентифицировать событие, 
вызвавшее реакцию ребенка, и временную природу симптомов.
У ребенка можно наблюдать симптомы эмоционального харак­
тера (подавленность, замкнутость) или поведенческие симптомы 
(сопротивление, частые вспышки раздражения).
45

Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
Наличие определенного события и непродолжительная природа 
симптомов являются существенными для данной категории. Этот 
диагноз неправомочен, если симптомы возникают или в результате 
повторяющихся событий в семье, или повторяющегося взаимодей­
ствия конституциональных и моторных характеристик, или вслед­
ствие серьезной психологической травмы в анамнезе. При наличии 
вышеуказанных симптомов нужно думать о патологических страхах, 
нарушениях во взаимоотношениях, регуляторных нарушениях или 
травматическом стрессе.
400. Р е гул ято р н ы е н а р уш е н и я
Регуляторные нарушения впервые становятся очевидными в 
младенчестве или раннем детстве. Они характеризуются трудностя­
ми ребенка в регуляции поведения и физиологических, сенсорных, 
моторных, эмоциональных процессов, а также в организации спо­
койного или эмоционально-позитивного состояния.
Классификация предлагает четыре типа регуляторных наруше­
ний. Функциональное определение каждого типа включает конк­
ретную поведенческую модель, описание нарушений сенсорного, 
сенсомоторного или организационного процесса, которые влияют 
на ежедневную адаптацию ребенка и его взаимоотношения.
Нарушения в организации модулирования реакции могут про­
явиться в следующих областях:
• физиологическая область (неравномерное дыхание, вздрагива­
ние, икота, рвота);
• грубые движения (моторная дезорганизация, резкие движе­
ния, постоянное движение);
• тонкие движения (плохо дифференцированные или редкие, 
отрывистые или слабые движения);
• организация внимания и концентрации («ведомое» поведение, 
неусидчивость или, наоборот, чрезмерное упорство в занятиях с 
мелкими деталями);
• эмоциональная организация: эмоциональный тон (спокой­
ный, унылый или счастливый); диапазон эмоций (широкий или су­
женный); степень модуляции (резкие перемены в поведении от аб­
солютно спокойного до неистово кричащего); способность исполь­
зовать эмоции как часть взаимоотношений с другими (уклончивое, 
противящееся или требовательное поведение);
• поведенческая организация (агрессивное или импульсивное 
поведение);
• сон, прием пищи или естественные отправления;
• речь (восприимчивая и выразительная) и проблемы познава­
ния нового.
46

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ...
Отклонения в поведении ребенка могут включать проблемы сна 
и кормления, трудности с контролем поведения, развитием речи, 
страхи, сниженные способности к игре с другими детьми или само­
стоятельно. Родители могут жаловаться на то, что ребенок легко 
расстраивается или теряет терпение, тяжело адаптируется к переме­
нам. Ежедневный заведенный порядок развивает у ребенка сенсор­
ные, двигательные и эмоциональные навыки. Поэтому на состояние 
ребенка с регуляторными нарушениями могут серьезно повлиять 
повседневный уход без учета индивидуальных особенностей, нестан­
дартные ситуации, окружающие ребенка, изменения установленно­
го порядка и его воспитатель.
Многие нарушения (эмоциональные, моторные, контроля пове­
дения, речи), которые традиционно рассматривались как отдельные 
расстройства, у детей могут быть частью серьезной патологии регу­
ляции. Раннее созревание и конституциональные факторы способ­
ствуют усугублению проблем таких детей.
Диагноз «Регуляторные нарушения» обязательно включает такие 
два критерия:
• определенная модель поведения;
• затрудненные сенсорные, сенсомоторные или организацион­
ные процессы.
Если оба критерия не наблюдаются, то нужно думать о других 
соответствующих диагнозах. Например, ребенок стал раздражитель­
ным и замкнутым после того, как его «бросили»; это может быть 
основанием для предположения наличия у ребенка нарушений во 
взаимоотношениях или отклонений, связанных с плохим отноше­
нием. Ребенок, которого раздражает ежедневное общение с воспи­
тателем при отсутствии явных сенсорных или сенсомоторных нару­
шений, может иметь патологию, связанную со страхами или настро­
ением. (Проблемы со сном и питанием могут быть симптомами 
регуляторных нарушений или частью отдельных диагностических 
категорий.)
Для постановки диагноза «Регуляторные нарушения» врач должен 
обнаружить один или несколько симптомов, перечисленных ниже:
• чрезмерная или недостаточная реакция на громкие, или высо­
кие, или низкие звуки;
• чрезмерная или недостаточная реакция на яркий свет, или но­
вые, или поражающие воображение визуальные образы, такие как 
форма или цвет;
• тактильная защищенность (чрезмерная реакция на одевание, 
купание, взмахивание рук, ног или наклоны туловища; уклонение 
от прикосновения «грязных» тканей); оральная гиперчувствитель­
ность (уклонение от еды, содержащей определенные компоненты);
47

Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
• орально-моторные нарушения или нескоординированность, 
вызванные сниженным мышечным тонусом; проблемы с планиро­
ванием движений и оральная тактильная гиперчувствительность 
(избегание определенных продуктов);
• сниженная реакция на прикосновение или боль;
• гравитационная неуверенность — сниженная или чрезмерная 
реактивность ребенка с нормальной осанкой на изменение ощуще­
ний в ответ на резкие горизонтальные или вертикальные движения 
(подбрасывание ребенка вверх, катание на карусели или прыжки);
• сниженная или чрезмерная восприимчивость к запахам;
• сниженная или повышенная реакция на изменение темпера­
туры окружающей среды;
• сниженный мышечный тонус или мышечная стабильность: 
гипотонус, гипертонус, фиксированная осанка, недостаток плавных 
движений;
• качественная нехватка навыков в планировании движений 
(затруднения в последовательности движений руками, необходимых 
для исследования новой или сложной игрушки; затруднения при 
взбирании на лестницу в гимнастическом зале);
• качественная нехватка способностей модулировать двигатель­
ные действия;
• качественная нехватка навыков мелких движений;
• качественная нехватка артикуляционных возможностей (для 
ребенка 8 мес. — сложно имитировать звуки; для ребенка 3 лет — 
сложно найти слова для описания запланированных или уже совер­
шенных действий);
• качественная нехватка способностей в визуально-пространствен­
ной переработке (для ребенка в возрасте 8 мес. — сложности в распоз­
навании разных лиц; для ребенка в возрасте 2,5 года — трудно опреде­
лить, в какую сторону нужно повернуться, чтобы попасть в другую 
комнату в знакомом доме; для ребенка в возрасте 3,5 года — проблемы 
с узнаванием и классифицированием различных форм предметов);
• качественная нехватка способностей концентрироваться и фо­
кусировать внимание, не связанная с волнением, или с проблемами 
во взаимоотношениях, или с проблемами слуховой/вербальной либо 
визуально-пространственной переработки.
Т ип ы р е гу л я т о р н ы х н а р у ш е н и й
Выделяют четыре типа регуляторных нарушений. Первые три 
подтипа используют для классифицирования патологии, когда на­
блюдается тенденция в отношении одного доминирующего призна­
ка. Описание первых трех подтипов включает обсуждение паттернов 
воспитания, которые способствуют улучшению регуляции и органи­
48

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ...
зации ребенка или же и паттернов воспитания, усугубляющих про­
блемы ребенка. Некоторые дети не могут быть описаны с помощью 
этих подтипов, поэтому существует четвертый («другой») подтип.
401. Тип I. Ги п е р ч ув ств и те л ьн ы й
Дети, гиперчувствительные к различным раздражителям, могут 
быть разделены на группы по поведению. Две поведенческие моде­
ли являются характерными: первая — пугливые и осторожные дети, 
вторая — негативно настроенные или открыто неповинующиеся.
Чувствительность может варьировать в течение дня. Наиболее 
часто сенсорная информация имеет тенденцию к кумулятивному 
эффекту, поэтому ребенок может реагировать на раздражители лишь 
к концу дня. Реакция на сенсорный раздражитель непосредственно 
зависит от психоэмоционального состояния ребенка. Если ребенок 
напряжен или устал, требуется значительно меньший раздражитель, 
чтобы вызвать гиперчувствительную реакцию.

жүктеу/скачать 13,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: