А. М. Бачериков заведующий отделом неотложной терапии

Ч А С T b 11. ЧАСТНАЯ ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
2) значение раннего онтогенеза, натального периода, ранних усло­
вий воспитания, условий физиологического и равномерного созре­
вания функциональных систем головного мозга;
3) предшествующие данные об этом органе (инфекционное забо­
левание, травма, температурное воздействие), подготовившие его к 
избирательной реактивности в ответ на неспецифический эмоцио­
нальный стресс;
4) связь с исходным функциональным состоянием поражаемой 
системы, влияние биоритмических колебаний;
5) конституциональные особенности реактивности вегетативной 
нервной системы.
Недостаток специальных знаний и практического опыта в опре­
делении симптомов психосоматических заболеваний и пограничных 
психических расстройств затрудняет их выявление, а также ограни­
чивает возможности предотвращения психической дезадаптации 
подростков.
Распространенность психосоматических заболеваний среди де­
тей и подростков варьирует от 40 до 80 %. По мнению некоторых 
авторов (Любан-Плоу Б. и др., 1977; Марценковский И.А., 2009; 
Исаев Д.Н., 2009), удельный вес психосоматических расстройств у 
детей различен в зависимости от этнокультурных особенностей, со­
циального окружения, семейной инфраструктуры, воспитания.
Рассматривая психосоматические взаимоотношения в детском и 
подростковом возрасте через призму психиатрии развития, И.А. Мар­
ценковский (2002) выделяет четыре основных типа состояний, отра­
жающих различную структуру психосоматических и соматопсихи- 
ческих соотношений:
а) 
соматизированные психические реакции (соматоформные ре­
акции), формирующиеся без участия соматической патологии в 
рамках образований невротического или конституционального ре­
гистра (неврозы, невропатии);
6) психогенные реакции — нозогении, возникающие в связи с 
соматическим заболеванием. Они относятся к группе реактивных 
состояний, т.е. соматическое заболевание выступает в качестве пси­
хотравмирующего события;
в) реакции по типу симптоматической лабильности — психоген­
но провоцированные, связанные с констелляцией социальных и си­
туационных факторов манифестации либо экзацербации проявле­
ний соматического заболевания (психосоматические заболевания в 
традиционном понимании);
г) реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие 
вследствие воздействия соматических факторов. Реакции экзоген­
ного типа относятся к категории симптоматических психозов.
186

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Психосоматические заболевания требуют дифференциации — 
функциональные стадии соматических страданий, причиной кото­
рых является психосоциальный стресс; соматоформные расстройс­
тва (соматические маски психических заболеваний); соматопсихи- 
ческие болезни (заболевания внутренних органов, осложненные 
психическими расстройствами и повышенной фиксацией на непри­
ятных телесных ощущениях). В качестве психосоматических рас­
стройств принято рассматривать:
• психические нарушения, осложняющиеся соматической пато­
логией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм);
• психические нарушения, осложняющие некоторые методы ле­
чения (депрессии и мнестические расстройства, которые возникают 
после операций на сердце; аффективные, тревожные и астеничес­
кие состояния при лечении гемодиализом);
• нарушения, возникающие в связи с генеративным циклом у 
девочек (синдром предменструального напряжения; Смулевич А.Б. 
и др., 2009).
К соматопсихическим расстройствам относятся и симптоматичес­
кие психозы — делирий, аменция, галлюциноз, которые соответству­
ют представлениям о реакциях экзогенного типа по К. Bonheoffer.
Изучение психосоматических взаимоотношений в ключе сома­
тической составляющей расстройства сопровождается недооценкой 
роли психического компонента в генезе этих расстройств. Как ин­
тернисты, так и психиатры обычно не учитывают динамический 
фактор в формировании соматопсихических взаимоотношений в 
детском и подростковом возрасте. Любые психические нарушения у 
детей необходимо рассматривать как отклонения от нормального 
развития, а психосоматические изменения — как результат дефор­
мации процесса формирования зрелых соматопсихических взаимо­
отношений. Теория развития объективных отношений позволяет 
объяснить механизмы перехода социально-психологического начала 
в психопатологическое и соматическое (биологическое) в процессе 
формирования невротических и соматоформных расстройств.
Межличностные (объектные) отношения оказывают определяю­
щее влияние на психическое развитие ребенка с первых дней его 
жизни. Идентификация внутреннего «Я» (фазы развития по Эрик­
сону) у ребенка видоизменяется на протяжении всего периода фор­
мирования его как личности. При переходе к каждой последующей 
фазе развития могут наблюдаться в большей или меньшей степени 
выраженные нарушения идентификации — кризис идентификации 
развития, следствием и клиническими симптомами которого явля­
ются различные невротические, адаптационные и поведенческие 
расстройства.
187

Ч А С Т Ь 11. ЧАСТНАЯ ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
При неадекватном прохождении фазы развития (по Эриксону) 
для подростка характерны социальная пассивность (из-за чувства 
неполноценности) либо активная социальная деятельность с гипер- 
компенсаторно-формальным и поверхностным отношением к вы­
полнению многочисленных социальных ролей. Неадекватное про­
хождение четвертой стадии развития психики ведет к формированию 
дисгармоничных межличностных отношений, которые И.А. Мар- 
ценковский (2002) назвал «проблемными отношениями причаст­
ности». Клиническими симптомами кризиса идентификации и раз­
вития являются метафизическая интоксикация, дисморфофобичес- 
кие нарушения, сверхценные интересы и увлечения, обсессивно- 
компульсивные и ипохондрические расстройства.
При адекватном прохождении всех этапов развития психики ре­
бенка и благоприятном разрешении центральных конфликтов фор­
мируются следующие характеристики личности:
• доверие;
• самостоятельность и автономия;
• инициативность;
• социальная активность, деятельность и мастерство, обуслов­
ливающие социально-адаптивные формы поведения.
В случае неблагоприятного прохождения какого-либо этапа раз­
вития психики и заострения одного из центральных конфликтов 
формируются невротические личностные характеристики:’
— недоверие;
— стыдливость и неуверенность в своих силах;
— чувство агрессии и вины;
— чувство собственной неполноценности.
Они ведут к нарушению межличностного взаимодействия, соци- 
ально-дезадаптивным формам поведения, а в некоторых случаях — 
к психопатологическим расстройствам.
Психосоматические расстройства в патогенетическом смысле 
представляют собой системную реакцию высшей нервной и психи­
ческой деятельности на острый или хронический эмоциональный 
стресс. Можно утверждать, что одновременно с психопатологичес­
кой реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии 
какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно 
формируются и симптомы вегетативной дисфункции (Антропов Ю.Ф., 
1997; Исаев Д.Н., 2000; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Пи- 
лягина Г.А., 2008). И только в дальнейшем вегетативные нарушения 
трансформируются в соматическое заболевание (психосоматическое 
расстройство), или в обшее невротическое, аффективное, сомато- 
формное расстройство, или в соматоформную дисфункцию конк­
ретной органной системы. Такую психопатологическую симптома­
188

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
тику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют 
общей категорией — психовегетативный синдром.
К симптомам психосоматической патологии у детей относят:
• капризность;
• раздражительность;
• гипервозбудимость;
• приступы непослушания и агрессивного поведения;
• повышенную утомляемость;
• слезливость;
• температурные реакции;
• необъяснимую сонливость.
Проявления соматической дисфункции у подростков приближе­
ны к симптомам, выявляемым у взрослых. Среди них:
• физическая слабость;
• повышенная утомляемость;
• головная боль;
• головокружение;
• нарушения сна;
• гипергидроз;
• тремор;
• кардиалгии;
• ощущение недостатка воздуха или комка в горле.
Психосоматическая патология у подростков также включает:
• алгии;
• мышечную скованность;
• диспептические и дизурические расстройства;
• необъяснимое агрессивное и протестное поведение.
Распространенность психосоматических расстройств и психопа­
тологических расстройств, сопровождающихся выраженными сома­
тическими дисфункциями у детей и подростков, обусловлена часто­
той психической травматизации вследствие искаженных отношений 
родителей и детей, а также нарушений привязанности в раннем он­
тогенезе, что потенцирует развитие психопатологических наруше­
ний в процессе взросления. Их тяжесть обусловлена незрелостью 
когнитивно-эмоциональных структур и преодолевающих поведен­
ческих стратегий у ребенка в раннем возрасте. Искаженные отноше­
ния родителей и детей основаны на расстройствах привязанности — 
нарушениях межличностного взаимодействия между ребенком и 
ухаживающим за ним взрослым (прежде всего между ним и его ма­
терью), что непосредственно вызывает развитие психосоматических 
расстройств и психопатологических расстройств, сопровождающих­
ся выраженными соматическими дисфункциями.
189

Ч А С Т Ь I I. ЧАСТНАЯ ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
У младенца возникновению привязанности способствует врож­
денная необходимость связи с человеком, который обеспечивает 
удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, фи­
зической защите. Для нормального развития необходим психологи­
ческий комфорт, который формирует у ребенка чувство психологи­
ческой защищенности и удовлетворенности, а следовательно, дове­
рия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. 
Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт 
адекватных родительско-детских отношений первого года жизни яв­
ляются определяющими для нормального физического, психичес­
кого, психологического и социального развития ребенка на протя­
жении всей его дальнейшей жизни.
Врача-педиатра или семейного врача должны насторожить час­
тые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхи­
ты, острые гастриты), резистентность к проводимой терапии, появ­
ление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов 
на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка само­
стоятельно играть, особая болезненность в течение учебного года и 
хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно 
диагностировать наличие психосоматической природы болезнен­
ности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений.
В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений 
(Исаев Д.Н., 2000, Пилягина Г.А., 2008) выступают:
• особенности отношений в диаде «мать—дитя»;
• характер взаимоотношений в семье;
• стиль воспитания;
• отношение к учебе;
• удовлетворение интересов ребенка;
• наличие у ребенка собственного пространства.
В диагностике психосоматических расстройств значимыми явля­
ются следующие аспекты здоровья ребенка:
• частота соматических заболеваний;
• быстрота выздоровления во время предыдущих заболеваний;
• наличие необъяснимых соматических симптомов;
• неадекватная реакция на проводимую терапию;
• влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни;
• отношение матери к болезням ребенка;
• наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок 
крайне болезненный».
Диагностика 

жүктеу/скачать 13,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: