Акушерство
жүктеу/скачать 1,56 Mb.
|
акушерство-лекции
| Травмы мягких тканей родовых путей. Разрыв матки - наиболее опасное осложнение родов, сопровождается большой кровопотерей и шоком. При правильной организации родовспоможения разрывы матки недопустимы. Одна из причин разрыва матки- неполноценный рубец после предшествовавшего кесарева сечения. Разрывы влагалища в верхней 1/3 могут распространяться до околоматочной клетчатки, вызывают сильное кровотечение и образование гематом. Возможен отрыв шейки матки от тела на уровне сводов. Гематомы могут достигать больших размеров (с головку новорожденного). Разрыв шейки матки, доходящий до свода влагалища (III степень), вызывает обильное кровотечение, возможно образование гематом в параметральной клетчатке (подробнее эти вопросы изложены в лекции о родовом травматизме).
Патологическое прикрепление плаценты - плотное прикрепление (placenta adhaerens) и истинное приращены* плаценты (placenta accreta, placenta increta, placenta perareta) являются причиной кровотечения в третьем периоде родов. В развитии и формировании плаценты принимают участие ветвистый хорион и децидуальная оболочка. Децидуальная оболочка - это измененный в связи с беременностью эндометрий. Она делится на базальный, капсулярный (покрывает плодное яйцо) и париетальный (выстилает полость матки) отделы. Базальная децидуальная оболочка расположена под имплантированным плодным яйцом и состоит из компактного и губчатого слоев. Из компактного слоя децидуальной оболочки и цитотрофобласта формируется базальная пластинка плаценты, покрывающая ее материнскую часть и образующая перегородки между дольками (септы). Отдельные ворсины проникают и закрепляются глубже в губчатом слое - якорные ворсины. В норме отслойка плаценты происходит в области губчатого слоя. Плотное прикрепление плаценты происходит вследствие атрофии губчатого слоя децидуальной оболочки. Плотное прикрепление плаценты может быть полным (или тотальным) или частичным, когда отдельные дольки плаценты или значительная их часть имеют патологическое прикрепление, при этом ворсины хориона не проникают глубже компактного слоя эндометрия. При частичном или полном отсутствии губчатого слоя децидуальной оболочки происходит истинное приращение плаценты, когда ворсины хориона достигают мышечный слой стенки матки или проникают в него. Между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки. Приращение плаценты может быть полным или частичным. В зависимости от глубины прорастания ворсин в миометрий различают три варианта приращения плаценты: placenta accreta- губчатый слой атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру; placenta increta - ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру; placenta percreta - ворсины прорастают миометрий на всю глубину до висцеральной брюшины. Причины патологического прикрепления плаценты: 1. Структурно-морфологические изменения в эндометрии! атрофия децидуальной оболочки, дегенерация децидуальной оболочки после перенесенного эндометрита, длительно текущий гестоз, патологические изменения микроциркуляции на фоне экстрагенитальной патологии, перенесенные оперативные вмешательства на матке, повторные выскабливания слизистой оболочки матки, - аномальное расположение плаценты (шеечно-перешеечная локализация). 2. Повышенная ферментативная активность ворсин хориона и/или снижение антипротеолитической активности децидуальной ткани против инвазии хориона в мышечный слой матки. Клиника. При полном прикреплении или приращении плаценты после рождения плода в течение более 30 мин отсутствуют признаки отделения плаценты от стенки матки. При частичном прикреплении или приращении плаценты ведущим симптомом является маточное кровотечение, которое начинается после отделения части плаценты. Тактика. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода или при начавшемся кровотечении и кровопотере более 250-300 мл приступают к операции ручного отделения плаценты от стенки матки и выделения последа из полости матки. Только при выполнении этой операции возможно отдифференцировать две формы аномалии прикрепления плаценты. При плотном (полном или частичном) прикреплении плаценты плацента рукой отслаивается от стенки матки. В случае истинного приращения попытки отделения плаценты безуспешны и эта операция является диагностическим методом, указывающим на необходимость срочного удаления матки. Попытки насильственного удаления приращенной плаценты приводит к нарушению целости межворсинчатых пространств, разрывам плацентарной ткани, травматизации матки и вызывает массивное маточное кровотечение. Грубое обращение с маткой при попытке удалить плаценту по частям осложняется массивным кровотечением, геморрагическим шоком и синдромом-ДВС. Гипотония матки - снижение тонуса матки в последовом или раннем послеродовом периоде. Атония матки - отсутствие тонуса миометрия. Причины гипотонии и атонии матки: Функциональные нарушения сократительной способности миометрия, Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, Перерастяжение миометрия из-за многоводия, крупного плода, многоплодия, Не рациональное использование в родах утеротонических средств, Дистрофические изменения миометрия после выскабливания слизистой оболочки матки, Рубцовые изменения после операций на матке (кесарево сечение, энуклеация миоматозного узла), Воспалительные процессы в матке (хориоамнионит), Опухоли матки (миома), Аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление, приращение), , Задержка в полости матки последа или его частей, Маточно-плацентарная апоплексия при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Гипотония матки в третьем периоде родов может быть причиной нарушения отделения плаценты и следствием патологии прикрепления плаценты. жүктеу/скачать 1,56 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|