Биомаркерлер – бүйрек зақымдалуы диагностикасында

22
кӛрсеткендей, цистатин C деңгейі сарысудағы креатининге қарағанда ШФЖ-
мен жақсы корреляцияланады [144-149]. Алайда ол жасқа, жынысқа, дене 
салмағына, бойға, темекі шегуге, С-реактивті ақуыздың жоғарғы кӛрсеткішіне, 
глюкокортикоид, ісікке қарсы заттардың [148, p. 1932; 150; 151] әсеріне 
ұшырауы мүмкін деген кӛзқарас бар.
Балаларда экзогенді маркер арқылы анықталатын гломерулярлы қызмет 
жетілуі шамамен екі жылға созылады, содан соң ренальдық қызметі (клиринс 
ретінде анықталатын 1,73 м2) ересектерге сай кӛрініске ие болады [152, 153]. 
Цистатин С ең жоғарғы кӛрсеткіші (жетілмеген ренальдық функцияны және 
ШФЖ тӛмендеуін кӛрсетуші) ӛмірінің алғашқы күндері байқалады, сосын 
бірнеше айлар кӛлемінде жылдам тӛмендейді [154]. Балаларда туылған соң 
цистатин С деңгейі анасына қарағанда әлдеқайда жоғары, осыған қарап оның 
неонатальді шығу тегінен екенін білуге болады. Планцентарлы барьер арқылы 
цистатин С ӛтпейді. Алғашқы екі аптада цистатин С бірден тӛмендеуі ШФЖ 
жоғарылауын кӛрсетеді. Бір айдан соң ШФЖ ересектермен бірдей деңгейге 
жетеді. Сосын келесі үш айда цистатин С ақырындап тӛмендеуі болады, ол 
бүйректің дамуын кӛрсетеді. Бір жылдан соң цистатин С концентрациясы 
үлкендерге сай тұрақтанады. Сонымен, оның деңгейі анасының деңгейіне 
тәуелді емес, оның динамикасы нәрестелерде бүйрек дамуымен корреляциялық 
байланыста болады [154, p. 108; 155]. 
Жедел бүйрек қызметі бұзылыстары мен оның қосалқы факторларының 
науқастардың ӛліміне әсер ететінін анықтауға бағытталған кӛптеген 
клиникалық зерттеулер науқастардың ӛліміне байланысты басқа факторларға 
қарамастан, бүйрек қызметі бұзылысы аурудың соңына әсер ететінін анықтады. 
Бүйрек функциясы кӛрінісінің неғұрлым айқын емес сипатына қарағанда, 
айқын кӛрінісінде нәтиже нашар болады [156].
ЖБЗ кезінде ерте диагностика және ӛз мезгілінде басталған ем негізгі 
міндет болып табылады. Бүйрек функциясының тӛмендеуі кезінде сарсысудағы 
кретининнің концентрациясының пропорцианальді жоғарылауы және кӛптеген 
жылдар мен қазірге дейін диурезді қатаң қадағалау ӛте маңызды кӛрсеткіш 
болып табылады. Бірақ соңғы жылдары ЖБЗ барысында зәрде және қанда
пайда болуы мен ӛзгеруі маңызды болып табылатын заттар тобы анықталды.
ЖБЗ тұжырымдамасы патологиялық үрдістің «жеделдігін» дәлдікпен анықтауға 
мүмкіндік беретін анық кӛріністерді кӛрсетеді. Қазіргі уақытта жедел бүйрек 
зақымдалуы биомаркерлерінің тобы жеткілікті деңгейде анықталған. Дегенмен 
ЖБЗ диагностикасында цистатин С анықтау үлкен маңызға ие. Германияның 
бір топ авторларының зерттеу тобы ЖБЗ қаупі бар 84 науқастарға зерттеу 
жүргізген. ЖБЗ ауруы бар науқастар тобында сарысудағы цистатин С 
краетининге қарағанда 1-2 күнге ерте анықталып, ЖБЗ бар екенін кӛрсеткен 
[157]. Ересек пациенттер енген проспективті зерттеуде интенсивті терапия 
бӛлімшелеріндегі науқастарда басқа биомаркерлермен қатар, цистатин С келесі 
7 күн ішінде ӛлімнің болуы мен бүйрек алмастыру терапиясын жүргізуге 
сенімді кӛрсеткіш екенін дәлелдеді [158]. Цистатин С ең жақын ғана емес, 
сондай-ақ ұзақ мерзімді ЖБЗ-ның болжаушысы бола алады. M.Bell және 

23
соавторлар үлкен Стокгольм университет госпиталінде 2003-2007 жылдар 
аралығында жүргізілген зерттеуге 845 қарқынды терапия бӛлімінде жатқан 
науқастардағы қан сарысунда кездесетін цистатин С тӛмен болуы бар 
науқастармен салыстырғанда жоғары кӛрсеткіші бар науқастарда кумулятивтік 
ӛмір сүруі әлдейқайда тӛмен. Сарысулық креатинин мұндай кӛрсеткіштерді 
кӛрсете алмайды [159]. 
Осындай 
деректер 
M.Y.Chung 
және 
соавторлардан 
алынды.
Зерттеу барысында бауыр циррозы бар 53 науқас зерттелді. Бүйрек функциясы 
қан сарысуындағы креатининнің, қан сарысуындағы цистатиннің және 24 
сағаттық креатинин клиренсінің анықталуымен бағаланды. Циррозы бар 53 
науқастың 9-да (17%) 3 ай ішінде жедел бүйректің зақымдалуы дамыды. 
Сарысудағы цистатин С деңгейінің 1,23 мг/л-ден жоғары болса сезімталдығы 
мен арнайылығы, тиісінше 66% және 86% құрады. Жедел бүйрек зақымдалуын 
болжаудың дәлдігі, сондай-ақ қысқа мерзімді ӛлім кӛрсеткіші циррозы бар 
науқастарда сарысудағы креатининге қарағанда қан сарысуындағы цистатин C 
1,23 мг/л кезінде жоғары болды [160]. Сепсисі бар 112 ересек жастағы науқасты 
зерттеу барысында бүйректің зақымдалуын анықтау үшін бірнеше 
биомаркерлермен қатар, оның ішінде цистатин С-нің деңгейлері де анықталды.
Бүйрек зақымдалуы бар науқастарда бүйректің зақымдалуы жоқ науқастармен 
салыстырғанда бұл биомаркерлердің жоғарылауы анықталды. Нәтижесінде 
олар цистататин C сепсиспен ауыратын науқастардағы бүйрек зақымдалуы бар 
науқастарда диагностикалық және болжамдық биомаркер ретінде қолданыла 
алады деген қорытындыға келді [161].
Кӛптеген авторлар бүйрек зақымдалуының ауырсынуын анықтау үшін 
үлкен аумағы зақымданған күйіктері бар ересектерді зерттеді. Зерттеуге 97 
науқас енді. Жедел бүйрек зақымдалуы күйік алған соң бір күннен соң 40 
адамда 
(41,2%) 
анықталған. 
Пациенттерде 
цистатин 
С 
және 
микроальбуминурия бірнеше рет динамикада анықталды. Үлкен аумақты күйік 
шалған бүйректің жедел зақымдалуы бар науқастарда микроальбуминурия 
салыстырмалы түрде аз ақпаратты маркер болып табылады, бұл жағдайда 
цистатин С - құнды диагностикалық маркер болып табылды [162]. 
Үш орталықты проспективті зерттеуде кардиохирургиялық орталықтың 
қарқынды терапия бӛлімшелерінде жүрекке ота жасалынған ота алдылық 
бүйрек зақыдалуы жоқ немесе бүйрек ауруының терминальді кезеңі жоқ 18 
жастан жоғары 287 пациенттер зерттелінді. Креатинин мен цистатин С 
салыстыру 
барысында, 
соңғысы 
жедел 
бүйрек 
зақымдалуының 
диагностикасында сенімді болды [163].
Herget-Rosenthal және соавторлар проспективті зерттеулерінде жедел 
бүйрек зақымдалуы бар ауыр науқастарды қарау барысында зәрдегі цистатин С 
басқа зәрдегі бүйректік биомаркерлерге қарағанда кейінгі орынбасушы 
бүйректік терапияға қажеттілікті кӛрсетуде басым болды [164].
Цистатин С-нің жүрек-қан тамырларының ауруларының даму қауіпінің 
предикторы ретіндегі рӛлі зерттелді. Бүйрек патологиясының және жүрек 
тамыр жүйесінің тығыз байланысы барлығына белгілі. Бүйрек дисфункциясы 

24
мен жүрек-тамыр жүйесінің ӛзгерістерінің ара қатынасы кӛп жақты сипатқа ие 
және қайтымды байланыс бойынша түзіледі. Жүрек-қан тамыр жүйесіндегі 
және бүйректегі патологиялық үрдістердің бірегей байланысы, қауіп 
факторларының екі бағыттылығы, мұндай байланыстың соңғы нәтижелерінің 
клиникалық 
болжамдылығы, 
бір 
жағынан 
берілген 
байланысты 
кардиоренальды континуумды құрайтын үздіксіз тізбек ретінде қарастыруға 
болады [165]. Осы позицияларда әдебиеттерде жиі айтылатын кардиоренальды 
синдромды [166, 167] кардиоренальды континуумның жеке жағдайы ретінде 
қарастыруға болады. Кардиоренальды континуум аясында ШФЖ тӛмендеуі 
жүрек-қантамыр 
патологиясының 
даму 
қаіупі 
мен 
үдеуінің 
және 
кардиоваскулярлы ӛлім дамуының маңызды тәуелсіз факторы болып табылады 
[168]. Ірі популяционды зерттеулерде ересек науқастарда тіпті бүйректің 
қызметінің бастапқы тӛмендеуі кезінде креатининнің сарысудағы деңгейі 
қалыпты деңгейде сақталғанымен немесе аздап жоғарылауында, жүрек-
қантамыр ауруларының аурушаңдығы мен ӛлім кӛрсеткішінің жоғарылауы күрт 
дамиды [169, 170]. Мыңдаған жағдайлар кірген бірқатар метаанализдерде 
жалпы, сонымен қатар кардиоваскулярлы аурулардан болған ӛлім 
кӛрсеткіштерінің жоғарылауы ШФЖ критикалық деңгейі шамамен 75 мл/мин 
болғанда құрайтындығы айтылған [171]. Белгілі жағдай, мұндай ШФЖ-ның 
потенциалды маркерінің маңыздылығын кардиоваскулярлы асқыныстардың 
дамуының предикторы ретінде бағаламауы мүмкін болмады [172]. Кӛптеген 
бірқатар зерттеулерде цистатин С деңгейінің жоғарылауы немесе ол арқылы 
есептелген ШФЖ жоғарылауы арасындағы және кардиоваскулярлы 
жағдайлардың (жедел миокард инфарктісі, инсульт, жедел және созылмалы 
жүрек жеткіліксіздігі) жиілігі арасындағы ассоциациялар табылған [173-177].
Екінші жағынан, J.Beilby және басқа авторлар 10 жыл бойы 60 жастан асқан 
1410 науқасты бақылағанда, қарт адамдарда сарысулық цистатин С, сарысулық 
креатинин және есептелген креатинин клиренсі жүрек-қантамыр ауруларынан 
ӛлім кӛрсеткішін болжауда жоғары және бірдей маңыздылыққа ие екені 
анықталды [178].
Қант диабеті (ҚД) кезінде бүйрек патологиясын анықтауда цистатин С-
ның рӛлі анықталды. ҚД бар науқастар бүйректің созылмалы ауруының 
дамуында ғана емес, сонымен қатар ЖБЗ дамуында жоғарғы қауіп тобына 
жатады, ол ҚД бар науқастарада бүрек жағдайын адекватты бағалауда 
диабетологтар мен нефрологтардың бүйректің функционалды жағдайын 
бағалауда жоғары қызығушылығын түсіндіреді. Сондықтан цистатин С 
диагностикалық және болжамдық мүмкіндіктерін зерттеуге кӛп назар аударады. 
ҚД 1 типі бар 11-18 жас аралығындағы 83 науқас балалардың түтікшелік 
қызметінің жағдайын бағалау үшін 1 типті қант диабеті бар балаларда цистатин 
С экскрециясы деңгейін бүйрек тінінің зақымдалуының ерте маркері ретінде 
анықтауға болатындығын қарауға; түтікшелік дисфункцияны цистатин С 
экскрециясы 21,9±1,4 нг/мл-ден жоғары болған кезде диагностикалау қажет 
болады деген шешімге келді (сезімталдылық 70%, арнайылық 60%) [179]. ҚД 2-
ші типімен ауыратын ересек науқастарға жүргізілген зерттеулер сериясы 

25
кӛрсеткендей, ҚД-мен науқастардың цистатин С және оның негізінде 
зерттелген ШФЖ нәтижелері бұл параметрдің мӛлшері үшін адекватты баға 
болып табылады [180-184]. ҚД ауыратын науқастарда цистатин С негізіндегі 
ШФЖ кӛрсеткіштерін бағалау әдістері креатининемия мӛлшерінің негізіндегі 
зерттеу әдістеріне қарағанда әдетте айтарлықтай артықшылықтар кӛрсетеді. 
Бұл жағдай тек бірнеше xабарламаларда дәлелін таппады: Oddoze C et al. 
диабеті бар 49 науқасты зерттегенде сарысулық креатинин мен сарысулық 
цистатин С үшін сезімталдылық, арнайылық және оң мен теріс болжамалы мәні 
бүйректік патологияны анықтауда жақын екені анықталды; Li HХ және 
авторластар созылмалы бүйрек ауруымен ауыратын 166 науқасты және кант 
диабетінің 2 типі бар 91 науқасты зерттей келе цистатин С негізіндегі теңдеулер 
MDRD формулаларына қарағанда қант диабеті бар науқастар үшін дәлділігі 
тӛмен кӛрсеткіштер береді деген шешімге келді [185]. Цистатин С негізіндегі 
ШФЖ зерттеу әдістері нефропатияның микроальбуминемия сияқты мінсіз 
белгісіне қарағанда ертерек жауап қайтарады деген ақпарат бар [186, 187]. Қант 
дибеті кезінде цистатин С-нің бұндай диагностикалық мүмкіндігі шешуші мән 
береді, ӛйткені ол рено- және кардиопротективті терапияны уақытылы бастауға 
мүмкіндік береді. Мұндай емнің жетістігі біріңғай диабеттік нефропатияның 
ерте сатыларында басталуымен анықталады.
NGAL 
(Neutrophil 
Gelatinase-Associated 
Lipocalin) 
– нейтрофил-
желатиноза-ассоциирленген липокалин, немесе липокалин 2. Алғаш рет 
белсендірілеген адам нейтрофилдерінің супернатантынан бӛлініп алынған. 
Жедел патологиялық жағдайларда түрлі мүшелерде синтезделеді және қан 
айналымына түседі. Ол бірінші рет 1993 жылы сипатталған. Оның басқа 
атаулары кӛп. Ол нейтрофил липокалині (neutrophil lipocalin – NL), адам 
нейтрофилдерінің липокалині (human neutrophil lipocalin – HNL), липокалин 2 
(lipocalin 2) ретінде, және онкогенді ақуыз 24p33 (oncogene protein 24p33), 
сонымен бірге тышқан утерокалині (uterocalin), атжалман neu-related lipocalin 
және α2-microglobulin-related protein ретінде танымал [188]. NGAL 
липокалиндер отбасының ақуызына жатады.
NGAL 
қызметтері: 
зақымдалған 
жасушалар 
пролиферациясын 
белсендіру, әсіресе эпителиалды; бактериалды инфекцияларға қарсы тұру 
(бактериостатик болып табылады). Қалыпты жағдайда NGAL реналды 
эпителиалды 
жасушалардың 
дифференцировкасы 
мен 
құрылымдық 
реорганизациясын белсендіреді. Бүйректік аурулар дамыған жағдайда NGAL 
деңгейі жоғарылайды және патология ауырлығымен корреляцияланады [189, 
190]. ЖБЗ дамыған кезде NGAL синтезі бауырда, ӛкпеде, нейтрофилдерде, 
макрофагтарда және басқа да иммунды жүйе жасушаларында жоғарылайды; 
сарысуда s-NGAL (s - serum) деңгейі жоғарылайды; жоғарылаған NGAL деңгейі 
бүйрекке түседі және проксималды түтікшелерде реабсорбцияланады. ЖБЗ 
кезінде жоғарылаған сарысулық NGAL қызметі – проксималды түтікшелерде 
зақымдалулардың ауырлығын тӛмендету және/немесе шектеу; параллельді 
түрде бүйректе, нефронның дисталды бӛліктерінде, олардың зақымдалуынан 
кейін бірнеше сағат ішінде жергілікті жалпы зәрлік NGAL синтезі және оның 

26
зәрге бӛлініп шығуы жүреді. ЖБЗ кезінде синтезделеген зәрлік NGAL 
қызметтері: дисталды сегментте жасушалардың ӛмір сүруін және 
пролиферациясын белсендіру, әдетте ЖБЗ кезінде апоптозға шалдығатын; 
дисталды урогениталды жолға антиинфекциялық бактериостатикалық әсер 
кӛрсетеді [191, 192].
NGAL-дың 
зәрмен экскрециясы қан сарысуындағы креатинин 
концентрациясының жоғарылауынан 24-48 сағатқа ерте жүреді. Жалпы алғанда 
NGAL зәрдегі және сарысудағы концентрациясы кез-келген этиологиялы ЖБЗ 
даму маркерлері болып саналады. Нақты және кӛп рет реналды түтікшелердің 
зақымдалуы кезінде сарысулық NGAL деңгейі 7-15 есе, зәрлік NGAL 25-1000 
есе жоғарылайтыны кӛрсетілген. Оларды кешенді зерттеу бағалы, арнайы және 
бастысы ЖБЗ-ның дамуы жӛнінде уақытылы болжамдық ақпарат береді [193]. 
Зәрдегі және сарысудағы NGAL деңгейі мен креатинин деңгейі анықталған, 
басым бӛлігі кардиореналды синдроммен болған 2322 критикалық жағдайдағы 
пациенттерді бақылаған 10 проспективті зерттеулердің метаанализі ауру 
соңдарының ауырлығына қатысты ұқсас кӛрініс кӛрсетті [194]. Жоғары 
деңгейдегі NGAL реналды функцияның тӛмендеуінің алдында бірнеше күнге 
бұрын жүретін тубулярлы зақымдалуларды анықтайды деген болжам бар, ал 
жоғарылаған креатинин деңгейі экскреторлы функцияның жоғалуының 
басталғанын білдіреді. Сондай ақ сарысулық креатининнің диагностикалық 
жоғарылауының болмауы кезінде, NGAL қолайсыз соңдардың (ӛлім, қарқынды 
терапия бӛлімшелерінде болу ұзақтығы, орын басушы терапияға кӛрсеткіш) 
дамуының жоғары мүмкін болатын субклиникалық ЖБЗ бар пациенттерді 
анықтайды. ЖБЗ концепциясы мен диагностикалық сипаттамасы қайта қарауды 
талап етуі мүмкін. Халықаралық журналдарда басылымға шығарылған 
мақалаларда креатинин деңгейі бойынша ЖБЗ жоқ реналды пациенттердің 15-
20 % жедел тубулярлы зақымдалудың болуы және олардың ЖБЗ алып 
келетіндігі, содан соң қолайсыз соңдарға ұласатыны туралы айтылады [188, p. 
738; 195]. Соның ішінде ерекше айта кететіні, критикалық жағдайдағы 
науқастарды емдеу барысында оның жағдайының тұрақтылығы немесе жақын 
уақытта гломерулярлы экскреторлы функцияның жоғалуының дамуы 
болатындығын бағалау мақсатында тексеру күніне бірнеше рет жүргізілуі 
қажет. Осының барлығы авторлардың ойы бойынша тубулярлы зақымдалу 
маркерлерін зерттеуді диагностикаға қосу арқылы ЖБЗ диагностикалық 
критерийлерін және концепцияларын қайта қарау сұрақтарының қажеттілігін 
нақтылайды [188, p. 739; 189, p. 93; 195, p. 313].
Wasilewska A. және авторлар зәрдегі және қан плазмасындағы NGAL 
деңгейін анықтаған стероид тәуелді нефротикалық синдроммен циклоспорин 
тағайындалған 19 баланы бақылады. Циклоспорин тағайындау алдында 
айтылған маркерлердің деңгейі бақылау тобындағылармен бірдей болды, 
алайда осы препаратты қабылдау барысында олардың деңгейі жоғарылады. 
Науқастардың қан сарысуындағы циклоспорин концентрациясы мен NGAL-
дың зәрдегі және қан сарысуындағы деңгейі арасында тура байланыс 
анықталды [196]. Бірқатар зерттеулер кӛрсеткендей NGAL рентгенконтрастты 

27
нефропатия
(РКН) предикторы болуы мүмкін. Кӛп орталықты зерттеуде 
Malyszko J. және авторлар бастапқыда сарысулық креатинин мӛлшері қалыпты 
деңгейдегі, тері арқылы коронарлы араласулары бар науқастарды бақылау 
барысында РКН 11% пациенттерде анықталды, сарысулық NGAL деңгейі 2 
сағаттан соң айтарлықтай жоғарылады, ал зәрдегі NGAL деңгейі 4 сағаттан соң 
жоғарылады [197]. Басқа зерттеуде сарысулық NGAL деңгейі тері арқылы 
коронарлы араласудан алдын және 2,4,12,24 және 48 сағаттан соң ӛлшенді. 
Сарысулық NGAL жоғарылауы 2 сағаттан соң сарысулық креатинин 
концентрациясымен, араласу ұзақтығымен, енгізілеген рентгеноконтрастты 
препаратпен корреляцияланды [198]. Бірқатар клиникалық жұмыстарда ЖБЗ 
пациенттер тобында NGAL-дың бүйрек орын басушы терапия бастауына 
кӛрсеткіш немесе летальді жағдай қауіпі жоғарылауының индикаторы ретіндегі 
маңызы кӛрсетілді [199, 200]. Осы ауыр науқастар тобында расталған ЖБЗ мен 
бүйрек орын басушы терапияға кӛрсеткіш ретінде NGAL-дың плазмадағы 
деңгейі 360 нг/мл болуы 14 күндік летальділіктің тәуелсіз предикторы болып 
табылды [201]. 
Педиатриялық тәжірибеде Bennett M. және авторлардың 196 
пациенттерді бақылауында 51% -да аорта коронарлық шунттаудан соң ЖБЗ 
дамыды. Бұл жағдайда зәрлік NGAL деңгейі креатининнің сарысудағы 
концентрациясының жоғарылауынан бұрын отадан соң 2 сағаттан кейін 15 
есеге жоғарылады, ал 4-6 сағаттан соң 25 есе жоғарылады. Тесттің 
сезімталдығы 
82%, 
арнайылығы 
90% 
болды. 
Зәрдегі 
NGAL 
концентрациясының жоғарылау дәрежесі ЖБЗ ауырлығы мен ұзақтығымен, 
жедел гемодиализге қажеттілік пен науқастардың летальділігімен байланысты 
болды [202]. Кӛп орталықты зерттеуде, гемолитикалық уремиялық синдроммен 
34 баланы 5 тәулік бойынды, госпитализациядан соң зәрдегі NGAL деңгейі 
ӛлшенді. 58% науқастарда NGAL-дың жоғары кӛрсеткіштері анықталды, ал 
29% пациенттерде NGAL-дың ең жоғары кӛрсеткіштері кезінде жедел 
гемодиализ ӛткізуді қажет еткен жедел бүйрек жеткіліксіздігі дамыды [203].
NGAL-ды зәрде анықтау қолжетімді әдіс болып табылады және қосымша 
инвазивті араласуларды қажет етпейді. Бүйрек функциясының бұзылысын жаңа 
биомаркерлердің кӛмегімен бағалау, жедел бүйрек дисфункциясының айқын 
сатысы дамығанда ғана пайда болатын сандық кӛрсеткіштерді анықтауға 
негізделген 
дәстүрлік 
әдістермен 
салыстырғанда 
үлкен 
болжамдық 
маңыздылыққа 
ие 
болуы 
мүмкін. 
Бүйректің 
жедел 
құрылымдық 
зақымдалуының ерте кезеңдері туралы ақпараттарды ерте алу мүмкіндігі, 
тәжірибелік дәрігерге аурудың клиникалық кӛріністерінің дамуының және 
оның қайтымсыз түрге ауысуының алдын алуын уақытылы жүргізуге 
кӛмектеседі.
Осылайша, отандық және шетелдік әдебиеттердің талдауы бүйректің 
ӛзінің зақымдалуымен байланыссыз кӛптеген патологиялық жағдайларда жедел 
бүйрек зақымдалуының мәселесі ӛзекті және толық зерттелмегеніне куәлік 
етеді. Бұл біз жүргізген зерттеудің маңыздылығын айқындатады.

жүктеу/скачать 2,81 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: