Дильдабекова айнур смадияровна

9
1 ӘДЕБИЕТТІК ШОЛУ 
 
1.1 Жедел ішек инфекциясы кезінде бүйрек зақымдалуының даму 
қауіпі
Балалардағы ЖІИ мәселесі біздің және шет ел зерттеушілері арасында 
үлкен қызығушылық тудырады. Бұл жағдай мүмкін болатын этиологиялық 
себептердің кең ауқымдылығымен, бірқалыпты сандарда сақталып тұрған ӛлім 
кӛрсеткішімен, мемлекеттік денсаулық сақтау тарапынан үлкен шығындарға 
байланысты бола отырып медицинаның басты мәселелеріне жатады. Соңғы 
жылдардағы диареялар себебінен туындаған ӛлім кӛрсеткіштерінің тӛмендеуіне 
қарамастан, гастроэнтериттер бұрынғысынша бүкіл әлемде жиі тараған 
патологиялар қатарына кіреді. Дүние жүзіндегі барлық диареялардың шамамен 
63%-ы бес жасқа дейінгі балаларда кездеседі. Жыл сайын 70000-нан астам ӛлім 
жағдайы жедел диареялардың себебінен болады [28, 29]. ДДҰ мәліметтері 
бойынша жыл сайын 1-1,2 млрд. диареялық аурулар тіркеледі және шамамен 
алғанда 5 млн. бала ЖІИ-нан және олардың асқынуынан қайтыс болады. 
Қазақстан Мемлекетінде Санитарлы-эпидемиологиялық экспертиза мен 
мониторингілеу ғылыми-тәжірибелік орталығы және тұтынушылардың 
құқығын қорғау бойынша Қазақстан Республикасының ұлттық экономика 
Министрлігінің мәліметтері бойынша 2016 жылы ЖІИ 100 000 тұрғынға 
шаққанда 68,7 құрады.
ЖІИ маңыздылығы бүгінгі таңда оның кең таралуында ғана емес, 
сонымен бірге ауру соңындағы қолайсыз жағдайлардың жиілігіне байланысты. 
Аурудың ауырлығы кӛп жағдайда сусыздану синдромының дамуымен 
негізделген. 
ЖІИ 
қоздырғыштарының 
басым 
энтеротропизмділігіне 
қарамастан, олардың эндотоксині нефротоксикалық қасиетке ие. Бұзылулар 
қыртысты қабаттың ишемиясына және шумақтық фильтрация жылдамдығының 
(ШФЖ) тӛмендеуіне алып келетін гиповолемиямен және айналымдағы қан 
кӛлемінің тӛмендеуімен негізделген.
Бүйрек кез-келген патологиялық үрдіске қатысады, себебі қандай жаста 
болмасын ағзаның тепе-теңдігін сақтап тұратын мүше болып табылады. 
Балалардағы кӛптеген аурулардың клиникалық кӛріністері басым жағдайда зәр 
түзу мен зәр шығару мүшелерінің жетілу дәрежесі мен функционалды 
жағдайына байланысты. Балалық шақта бүйрек пен басқа жүйелердің мүше 
аралық құрылымдары және функционалдық байланыстары резервтік 
мүмкіндіктерінің шектелуіне байланысты күштірек кӛрінеді, әсіресе патология 
жағдайында айқын байқалады. Кез-келген экстрареналды патология кезінде 
бүйрек зақымдалуына талдау жүргізгенде тәжірибелік тұрғыда маңызды болып 
табылатын жайт, ол бүйрек дисфункциясының негізгі аурудың кӛрінісі немесе 
оның асқынуы екендігін анықтау қажет [30]. ЖІИ бар балалар арсында 
жансақтау бӛлімшесінде жатқандарда ЖБЗ 11% кездеседі [31]. 
Кӛптеген ӛмірлік маңызы бар мүшелерге қызметінің тӛмендеуі мен 
зақымдалуы тығыз байланысты. Олардың кейбіреулеріне қызметінің бұзылысы 
тек айқын зақымдалулардан кейін дамиды. Кейбір мүшелерге қызметінің 

10
бұзылысы, оны шақырған зақымдалуға қарағанда айқынырақ болуы мүмкін.
Бүйрек бірегей мүше болып табылады. Себебі, бүйректің қызметінің бұзылысы 
оның зақымдалуының ерте кезеңдерінде кӛрінеді. Кей жағдайларды шумақтық 
фильтрация мен зәрдің кӛлемінің тӛмендеуінің болмауы гиповолемия кезіндегі 
бүйрек қызметінің бұзылысының кӛрінісі болып табылады. Зәрдің кӛлемі мен 
ШФЖ-ң ӛзгерісі бүйрек жеткіліксіздігінің белгісі бола тұра, бүйрек 
патологиясының диагностикасы үшін не қажетті, не жеткілікті шарттары болып 
табылмайды [32].
Несеп жүйелерінің құрылымдық-функционалды ӛзгерістері ЖІИ барлық 
жағдайларында дерлік кездеседі. Ішек инфекциясы кезінде бүйректердің 
зақымдалу дәрежесі аурудың ауырлығына және ұзақтығына байланысты. Тіпті 
клиникалық кӛріністерінің болмауы бүйрек ішілік гемодинамиканың бұзылу 
орны болып табылуы мүмкін. ЖІИ-нан қайтыс болған ерте жастағы балалардың 
бүйрегіндегі ӛзгерістер – бүйректің жедел зақымдалуы кезіндегідей 
морфологиялық ӛзгерістеріне сай келеді
[33-35]. 
Балалардығы ЖІИ салдарынан дамыған бүйрек зақымдалуы кӛп кезеңді. 
Негізгі зақымдаушы фактор гипоксия болып табылады. Ол ішектік токсикозға 
тән эндотоксикалық қантамырлар зақымдалулары, инфекциялық токсикалық 
шок және биологиялық белсенді аминдердің күшейтілген прессорлы 
әсерлермен негізделген. Шеткері қанайналым бұзылысы, су-электролитті 
алмасу, сілтілі-негіздік тепе-теңдік, катоболизмнің күшейтілген процесімен 
жүретін ультрақұрылымдық мүшелер және тіндер зақымдалуы, бауыр мен 
бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі, микроциркуляция үрдісінің тӛмендеуі 
эндогенді интоксикация синдромына алып келеді. Балалардағы ЖІИ кезіндегі 
эндогенді интоксикация синдромының ерекшелігі сұйық нәжіспен және 
құсумен су және электролиттердің айқын жоғалуы. Бұл бір жағынан 
айналымдағы қан кӛлемін азайтады, сонымен қатар түтікшелер эпителийінің 
зақымдалуына және энергетикалық ресурстардың тез азаюына алып келетін 
реабсорбцияға деген қажеттілікті ұлғайтады.
Балалардағы сусызданудың даму себептері сан түрлі. Бірақ негізгі 
этиологиялық факторы сӛзсіз ЖІИ болып табылады. Әлемде 8000 балалар 
сусызданумен жүретін диареядан қайтыс болады [36-41]. Қазіргі таңда
диареяның тӛрт негізгі патогенетикалық механизмдерін айқындайды: ішектік 
секреция, ішектік экссудация, ішек арнасында осмотикалық қысымның 
жоғарылауы және ішектік түзілістің жолының бұзылысы [42]. Айқын 
сусыздануды диареяның секреторлық құрылымы ғана шақыратыны анық [43]. 
Секреторлы диарея кезінде су-электролитті тепе-теңдіктің бұзылысы ішек 
арнасына натрий мен судың белсенді секрециясы салдарынан дамиды. Бұл 
үрдістің негізгі белсендірушілері: бактериялық токсиндер (холера токсині, 
холера тәрізді токсиндер, энтеротоксикалық эшерихийлер және т.б.) және 
вирустар (рото-, норо-). ЖІИ-ң сусызданумен жүретін арнайы клиникалық 
сипаттамалары бар. Эксикозды жедел диареялардың ауыр түрлерінде жиірек 
анықтайды. Сусызданудың айқындылығы мен дамуының жиілігіне АІЖ 
зақымдалу дәрежесі әсер етеді: эксикозды АІЖ жоғарғы бӛлімдері зақымдалған 

11
кезде жиірек анықтайды (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит). 
Сусызданумен жүретін жедел диареяның алғы белгілері құсу болып табылады. 
Оның айқындылығын эксикоз дәрежесімен байланыстырады. Балалардағы 
сусызданудың градациясының «алтын стандарты» дене салмағының жоғалтуы 
болып табылады. Жедел дамыған дене салмағының жоғалуы бұлшық еттің 
салмағы емес, сұйықтықтың жоғалуын кӛрсетеді. Эксикоздың клиникалық 
белгілері дене салмағының 4% -ға дейін жоғалтуынан дамитыны белгілі [44].
Тәжірибеде ата-аналар баланың ЖІИ басталмай тұрып жоғалтқан дене 
салмағының нақты санын айта алмайды. Бұл жағдайларды сусызданудың 
бірнеше белгілері кӛмегімен бағалайды: тері тургорының тӛмендеуі, кӛз 
жасының болмауы, тері және шырышты қабаттардың құрғақтығы, кӛз 
айналасындағы май қабатының, үлкен еңбектің түсуі (1 жасқа дейінгі 
балаларда), диурездің тӛмендеуі, ментальды статустың бұзылуы, капиллярлы 
реперфузия уақытының бұзылысы (қалыптыда 2 сек-тан артық болмауы керек). 
қантамырлық жеткіліксіздік белгілері (тахикардии, тахипноэ) және т.б. [45, 46].
Сусызданудың айқындылығының бағалауының түрлі белгілері бар. Олар 
ағзада сұйықтық жеткіліксіздігін кӛрсететін клиникалық симптомдар 
жинағымен кӛрінеді: кӛз жасының болуы, шӛлдеу, жалпы жағдайын бағалауы, 
зәр шығару сипаты және т.б.. Осындай симптомдардың кӛп болуы – 
сусызданудың дәрежесінің жоғары болуын кӛрсетеді. Сонымен қатар, ДДҰ 
және ААР-мен (American Academy of Pediatrics) берілген сусызданудың 
жіктелуінің кейбір айырмашылықтарын есте сақтау қажет [47-50].
ДДҰ ұсынысы бойынша, дене салмағының жоғалтуына байланысты 
ажыратады: сусыздану кӛріністерінің болмауы (5%-ға дейін дене салмағының 
жоғалуы); сусызданудың кейбір дәрежелері (10%-ға дейін) және ауыр түрдегі 
сусыздану дәрежесі (10%-дан кӛп) [51]. 
Кесте 1– Эксикоздың дәрежесін бағалаудың критерийлері [52] 
Критерийлер 
Эксикоз дәрежесі 
I 
II 
III 
1 
2 
3 
4 
Үлкен дәрет 
Жиі емес 
Тәулігіне 
10 
ретке 
дейін, энтеритті 
Жиі, сулы 
Құсу 
1-2 рет 
Қайталамалы 
Кӛп реттік 
Жалпы жағдайы Орташа дәрежелі Орташадан ауырға дейін Ауыр 
Дене салмағын 
жоғалтуы 
5%-ға дейін 
6-9% 
10%-дан кӛп 
Шӛлдеу 
Орташа 
Күрт айқындалған 
Болмауы мүмкін 
Тіндер тургоры Сақталған 
Тӛмендеген 
Баяу жазылады 
Қатпар ӛте баяу 
жазылады 
Шырышты 
қабаттар 
Ылғалды 
құрғақтау, 
шамалы 
гиперемияланған 
Құрғақ, ашық 
Үлкен еңбек 
Қалыпты 
Сәл түскен 
Тартылған 

12
1 кестенің жалғасы 
1 
2 
3 
4 
Кӛз алмасы 
Қалыпты 
Түскен 
Түскен 
Жүрек тондары Қатты 
Сәл бәсеңдеген 
Бәсеңдеген 
Қан қысымы 
Қалыпты және 
сәл тӛмендеген 
Систолалық 
қалыпты, 
диастолалық жоғарылаған 
Тӛмендеген 
Цианоз 
Жоқ 
орташа 
Айқын 
Есі, 
айналаға 
реакциясы 
Қалыпты 
Қозған немесе ұйқышыл 
Летаргиялық 
немесе ессіз 
Ауырсынуға 
реакция 
Айқын 
Әлсізденген 
Жоқ 
Дауыс 
Қалыпты 
әлсіз 
Жиі афония 
Диурез 
Сақталған 
Тӛмендеген 
Айқын 
тӛмендеген 
Тынысы 
Қалыпты 
Орташа ентігу 
Токсикалық 
Дене 
температурасы 
Қалыпты 
Жиі жоғарылаған 
Жиі қалыптыдан 
тӛмен 
Тахикардия 
Жоқ 
орташа 
Айқын 
Педиатр алдындағы келесі міндет, сусыздануы бар баланы қараған кезде 
– эксикоз түрін анықтау. Балалардағы су-электролиттік тепе-теңдіктің бұзылуы 
гипонатриемия түрінде болуы мүмкін, ол сусызданудың гипотоникалық типіне 
сәйкес болады. Судың және электролиттердің бірдей жоғалтуы кезінде 
изотоникалық типті эксикозға сәйкес. Гипонатриемия қан сарысуындағы 
натрий деңгейінің 135-130 ммоль/л – ден тӛмендеуі кезінде дамиды. Балаларда 
гипонатриемия 
кӛп 
жағдайда 
судың 
ағзада ұсталынып 
қалуымен 
антидиуретикалық гормонның кӛп мӛлшерде шығарылуымен негізделеді, ол ӛз 
кезегінде асқазан-ішектік жоғалтулармен, қызба жағдайларымен, бас 
жарақаттарымен, орталық жүйке жүйесі (ОЖЖ) инфекцияларымен, 
гипотоникалық сұйықтықтардың тамырішілік және пероральды енгізумен 
байланысты болуы мүмкін [53-57]. Гипернатриемия (зертханалық маркер 
болып қан сарысуындағы натрий деңгейі 150 ммоль/л-ден жоғары болуы 
саналады) педиатриялық тәжірибеде сирек кездеседі [58]. Балалардағы 
гипернатриемия себептері: сұйық нәжіспен, құсумен, кейін, тӛмен 
концентрацияланған зәр оны толтыру қасиетінен айырылумен, адипсия, 
баланың сұйықтық ішуден бас тартуы, және т.б. Гипертоникалық 
сусызданудың патогенезінде ағзаның жалпы суының секторлар арасында 
таратылуы болып табылады. Бұл жағдайда – қан ағысына жасушаішілік 
сұйықтық 
шығады. 
Гипернатриемия 
клиникасында 
мазасызданумен, 
қозғыштықпен, әлсіздікпен, ұстамалық дайындықпен, тырыспалармен, 
температураның жоғарылауымен, 1 жастағы балаларда – айқын айғаймен, 
тыныстың жиілеуімен кӛрінеді [59, 60]. Сусызданудың изотоникалық типі – 
эксикоздың ең жиі кездесетін түрі. ЖІИ кезінде 93% жағдайда тіркеледі [61]. 

13
Осындай типті дегидратацияның дамуы диарея кезінде асқазан ішек 
жолдарының изотоникалық құрылымның жоғалуымен байланысты.
Гиповолемияға жауап ретінде қолайсыз жағдай – ағзада гоместаздың 
бұзылысы, аймақтық қанайналымның бұзылысы, су-электролит тепе-теңдіктің 
және сол секілді бұзылыстар ЖБЗ дамуына алып келеді. Су-электролит 
бұзылуларын түзету сусыздану дәрежесіне байланысты болады. Парентералды 
сұйықтықты енгізу қатаң негізделген болуы керек. Регидратациялық терапияны 
ӛткізуде барлық жағдайларда оральды регидратациялық терапияға артықшылық 
берген дұрыс, оған жатпайтындар: ауыр сусыздану және ауыр айқын 
гемодинамикалық бұзылыстар; ішек ӛтімсіздігі белгілерінің пайда болуы; 
жұтыну және тыныс алу бұзылыстарымен байланысты психикалық және 
неврологиялық 
бұзылыстар; 
тоқтаусыз 
құсу 
жағдайлары. 
Оральды 
регидрациялық терапияны педиатрия тәжірибесіне енгізу соңғы жылдары 
балалар ӛлімін азайтуға мүмкіндік берді. 1800-нан астам қатысушыларды 
қамтитын 17 зерттеудің мета-анализі парентералды және пероральды 
регидратация тиімділігінде елеулі айырмашылықтар болмады, ал оральді 
регидратациялы терапия 
(ОРТ) 
алған балаларда госпитализация ұзақтығы 
әлдеқайда қысқа болды [62-64]. ОРТ жеңіл және орташа сусыздану кезінде – 
бұл күйді түзетудің физиологиялық және патогенетикалық ең дұрыс әдісі 
болып табылады. Бұл жағдайда келесі ережелер сақталуы керек: шай қасықпен 
жиі бӛлшектеп су ішу (әр 1-2-5 минут сайын 5 мл) құсуды болдырмайды және 
бір сағат ішінде 150-300 мл сұйықтық енгізуге мүмкіндік береді, 
регидратациялық ерітінді ретінде (ерте жастағы балаларда міндетті түрде!)
тӛмен осмолярлы (<245 мкммоль / кг) дайын пероральды регидратациялы 
тұздар қоспасын қолдану ұсынылады [65]; егер бала тӛспен емізу жасында 
болса, тӛспен емізуді жалғастыру қажет немесе оны мүмкіндігінше тезірек 
жалғастыру қажет [66]. 
ЖБЗ дегидратация салдарынан гиповолемиялық шокты ӛткерген барлық 
балаларда дамуы мүмкін. ЖІИ кезіндегі ЖБЗ аурудың болжамын анықтайды
[67]. ЖІИ кезіндегі балаларда бүйрек зақымдалуының даму жиілігі мен кеш 
диагностикасы, негізгі аурудың ағымының тереңдеуі және летальді 
жағдайлармен себептік байланыстарының жиілігі маңызды мәселені тудырады. 
Осыған байланысты ЖІИ бар балаларда бүйректің функционалды 
жеткіліксіздігінің 
клиникалық 
белгілерінің 
кӛрінуіне 
дейін 
бүйрек 
зақымдалуының дамуын болжайтын кӛрсеткіштер мен жүргізу тактикасын 
жетілдіруді анықтау маңыздылыққа ие [68].
ЖІИ бар балаларда ЖБЗ болу мүмкіндігін ескеру қажет. Бүйрек 
зақымдалуларын кӛрсететін маркерлерді қолдану және уақытылы басталған 
терапия бүйрек жеткіліксіздігін алдын алуға және бүйректің жылдам және 
толық жазылуына септігін тигізеді. 

жүктеу/скачать 2,81 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: