Перед тем как начать, сформулируйте проблему

34
робно написанного текста необходимых для ответа на этот вопрос 
сведений. Несколько лет назад в редакторской статье Ричард Смит 
(Richard Smith) задал такой вопрос (перефразируя Т.С. Элиота): «Где 
мудрость, которую мы потеряли в знании, и где знание, которое мы 
потеряли в информации?»
14
.
Опытные врачи (и многие медсестры) полагают, что они могут от-
ветить на вопрос г-жи Джонс, исходя из собственного опыта. Как я уже 
утверждала выше, немногие из них будут правы
7
. Даже если они будут 
правы в этот раз, им все равно нужна система обобщения информации 
о больном (набор симптомов, физикальных признаков, результатов 
анализов, анамнез больного и подобных больных), системе ценностей 
больного и о других вещах (запомнившаяся наполовину статья, мне-
ние старшего и более мудрого коллеги, абзац, случайно обнаруженный 
при просмотре учебника). Все это надо будет обобщить в кратком за-
ключении: в чем состоит проблема и какая специфическая дополни-
тельная информация необходима для ее решения.
Д. Сэкетт с коллегами помогли нам разделить хороший клиниче-
ский вопрос на части
15
.
•
Сначала определите точно, 
о ком 
этот вопрос (т.е. спросите 
себя, как бы я описал группу пациентов, подобных моему).
•
Затем 
определите, 
какое 
вмешательство вы рассматриваете для 
назначения этому пациенту (например, лекарственная тера-
пия) и, если необходимо, с каким вмешательством вы бы хо-
тели его сравнить (например, с плацебо или стандартной со-
временной терапией).
•
Наконец, определите желательный (или нежелательный) 
исход 
(например, снижение смертности, повышение качества жизни, 
общее уменьшение затрат и т.д.).
Второй этап – не обязательно лекарственное лечение, хирурги-
ческая операция или другое 
назначаемое пациенту
вмешательство. 
Вмешательством может быть, например, действие предполагаемого 
канцерогена (фактор, который может вызвать злокачественное за-
болевание) или установление определенной суррогатной конечной 
точки для оценки анализа крови. Суррогатная конечная точка, как 
объясняется в разделе 6.3, предсказывает, или считается, что пред-
сказывает, последующее развитие или прогрессирование заболева-
ния. В реальности очень мало тестов, которые надежно служат «хру-
стальными шариками» для предсказания будущего пациента. Заяв-
ление «Врач посмотрел на результаты исследований и сказал, что 
мне осталось жить 6 месяцев» обычно свидетельствует либо о пло-
хой памяти, либо о безответственности врача! В обоих этих случаях 

35
«исходом» будет развитие рака (или какого-то другого заболевания) 
спустя несколько лет. Все же в большинстве случаев вмешательство – 
это специфическая технология (метод диагностики или лечения), на-
значаемая врачом.
Таким образом, в случае с г-жой Джонс мы можем задать такой 
вопрос: «У 68-летней женщины белой расы с артериальной гипер-
тонией без сопутствующих заболеваний и серьезных заболеваний в 
прошлом перевешивает ли польза непрерывного лечения гидрохлор-
тиазидом (главным образом, снижение риска инсульта) связанные с 
этим лечением неудобства». Формулируя специфический вопрос, мы 
уже установили, что у г-жи Джонс никогда не было сердечного при-
ступа, инсульта или ранних прогностических признаков, таких как 
преходящее нарушение мозгового кровообращения или потеря зре-
ния. При наличии этих явлений риск инсульта гораздо выше и соот-
ношение риск–польза будет другим.
Для ответа на вопрос мы должны определить не только риск ин-
сульта при нелеченой гипертонии, но и вероятное снижение этого 
риска, которого мы можем ожидать в результате лекарственной те-
рапии. Фактически это другая формулировка общего вопроса (пере-
вешивает ли польза лечения связанный с лечением риск), который 
мы должны были задать перед тем, как в первый раз назначить г-же 
Джонс гидрохлортиазид. Все врачи должны задавать подобные во-
просы каждый раз, когда они выписывают больному рецепт.
Следует помнить, что для г-жи Джонс альтернативой приему 
препарата необязательно будет отказ от лекарств. Другие лекарства 
могут быть столь же эффективными, но при меньших побочных эф-
фектах (в главе 6 утверждается, что слишком много клинических 
испытаний новых лекарственных препаратов сравнивают препарат 
с плацебо, а не с лучшим альтернативным препаратом). Существуют 
и немедикаментозные методы лечения — физические упражнения, 
ограничение потребления поваренной соли, гомеопатия и акупун-
ктура. Не все эти методы лечения помогут г-же Джонс или будут 
приемлемы для нее, но нам следует искать научно обоснованные 
сведения, 
могут ли 
они ей помочь.
Возможно, на некоторые из этих вопросов мы найдем ответы в 
медицинской литературе. В главе 2 описано, как проводить поиск 
статей по сформулированной проблеме. Последнее замечание: чтобы 
определить личные приоритеты пациентки (как она оценивает сни-
жение на 10% пятилетнего риска развития инсульта по сравнению с 
невозможностью самостоятельно пойти сегодня в магазин за покуп-
ками), вам нужно обратиться к самой г-же Джонс – специалист по 

36
высокому АД или поиску информации в медицинских базах данных 
вам не поможет! В главе 16 содержится несколько подсказок, как 
именно это нужно делать.

жүктеу/скачать 179,57 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: