Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
Особенности течения беременности и родов
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Особенности течения беременности и родов. Инфекционный процесс в почках и активация иммунного ответа приводит к угрозе отторжения плодного яйца: повышается тонус матки, появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша, на поздних сроках — предвестники родов. Невынашивание плода при пиелонефрите наблюдается в 5 раз чаще, чем при беременности у здоровых женщин. Инфекция проникает в плаценту, где вызывает развитие воспалительных процессов с последующим некрозом отдельных участков трофобласта; изменения в плаценте приводят к нарушению плодовоплацентарного кровотока, внутриматоч-ной гипоксии, вплоть до антенатальной гибели плода. Пиелонефрит, развившийся в сроки до 12 нед., может привести к аномалиям развития плода, многоводию.
Если пиелонефрит развивается в последние недели беременности, то роды сопровождаются несвоевременным излитием вод (более 40 % случаев), осложняются хориоамнионитом, эндометритом. Возможно развитие бактериального шока, сепсиса, в III и ранний послеродовой периоды возникает опасность кровотечений (до 10 %). Заболевания почек сопровождаются развитием анемии: при остром пиелонефрите анемия встречается в 16 раз чаще, чем при физиологической беременности. При остром пиелонефрите увеличивается число преждевременных родов. Роды часто осложняются аномалиями родовых сил. По- 276 вышается перинатальная смертность, постнатальная заболевае-мость детей. В послеродовом периоде на фоне основного заболевания нарастает риск присоединения гнойно-воспалительных поражений родовых путей (эндометриты, инфицирование ран и т. д.). Для диагностики пиелонефрита используют лабораторные данные. Анализы крови отражают степень активности пиелонефрита: лейкоцитоз — до 20 • 109/л и выше, нейтрофилез, лимфопения. Изменения состава (не менее 3 анализов) мочи характеризуются наличием лейкоцитов, возможна гематурия, бактериурия, наличие осадка (ураты, фосфаты, оксалаты). В посеве мочи число колоний превышает 105. Отмечается снижение концентрационной функции почек (проба Зимницкого), изменение соотношения дневного и ночного диуреза. Для распознавания скрытой лейкоцитурии используют исследование мочевого осадка по Нечипоренко и Амбюр-же. Бактериологическое исследование мочи не только помогает установить вид возбудителя, но и его чувствительность к антибиотикам. Посевы мочи при пиелонефрите необходимо делать каждые 5-6 дней, так как возможна смена возбудителей заболевания, развитие (если беременная находится в стационаре) госпитальной эк-зоинфекции, возможна транслокация бактерий из кишечника. Кишечная палочка инициирует до 80 % острых воспалительных процессов в мочевых путях и почках у беременных женщин с пиелонефритом без обструкции мочевых путей и без наличия конкрементов. Протей, клебсиелла, синегнойная палочка чаще встречаются при обструктивных формах пиелонефрита. Выявление в моче золотистого стафилококка должно настораживать в отношении системности (сепсис) инфекционного процесса. Сапрофитному стафилококку принадлежит роль начального воспалительного процесса нижних отделов мочевых путей (уретриты, циститы). Заболевание последних приводит к уриногенному распространению инфекции. В последнее время уделяется большое внимание смене микробного пейзажа области промежности и мочеиспускательного канала, когда дифтероиды, стрептококки и сапрофитные стафилококки, в норме колонизующие эти области, уступают свое место грамотрицательной флоре кишечника. Способствуют развитию воспалительных процессов в мочевых путях и почках влагалищные и кишечные дисбактериозы. Простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточно Для реализации в них воспалительного процесса. Слизистая мочевого пузыря и структуры почек могут освобождаться от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют следующие обстоятель- 277 ства: гормональный дисбаланс беременных, нарушения уродинами-ки и внутрипочечной гемодинамики, обусловленные развитием маточно-плацентарного кровотока и внутриутробного плода, неадекватность иммунного реагирования организма беременной. К сожалению, диагностика иммунологических показателей у беременных вообще и в том числе при патологических процессах пока малодоступна. В развитии клинической картины пиелонефрита у беременных имеет значение вирулентность грамотрицательных бактерий, таких как кишечная палочка и протей, их способность прилипать к уро-эпителию (феномен бактериальной адгезии) и продвигаться по нему против тока мочи, способность противодействовать фагоцитозу и давать эндотоксический эффект. Способностью к адгезии бактерии обязаны гликопротеидным ворсинам (фимбриям). Комплемен-тарностью к рецепторам клеток мочевого пузыря обладают фим-брии I порядка, к рецепторам клеток мочеточников и лоханок -Р-фимбрии (последние названы так из-за общей специфичности антигенов Р групп крови). Вирулентность бактерий зависит от их специфических капсулярных и эндоплазматических антигенов, которые определяют в том числе силу эндотоксического действия на иннервацию мочеточников с нарушением функции последних, в результате чего развивается «физиологическая» обструкция мочеточников. Подобная обструкция приводит к повышению внутримоче-точникового и внутрилоханочного давления, которое оказывается достаточным для развития лоханочно-почечных рефлюксов инфицированной мочи. Определенное значение в развитии пиелонефрита имеет способность бактерий, чаще всего кишечной палочки, к трансформации в L-формы, которые могут длительно персистировать в интерстиции почек и вновь возвращаться в исходные формы в момент, когда у женщины развивается беременность. Следует отметить и такой факт, как тяжелое течение пиелонефрита, вызванное протеем, нередко осложненное полиорганной недостаточностью (печеночно-почечной), бактериемическим (эндотоксический) шоком, образованием альтеративно-деструктивных форм заболевания. Еще один немаловажный аспект течения пиелонефрита связан с наличием общих гетерогенных антигенов у некоторых штаммов кишечной палочки и эритроцитов, которые определяют групповые характеристики крови по системе АВО. Имеются различия в течении пиелонефрита у лиц с неодинаковыми группами крови — более стертое у лиц с группой крови 0 и более яркое у лиц с группами В и АВ. 278 В связи со сказанным необходимо проводить тщательное клиническое обследование беременных, подробное изучение биохимических показателей крови, почечной гемодинамики, контролировать показатели креатинина в крови, клубочковой фильтрации (почечный кровоток), скорость почасового (минутного) диуреза. При пиелонефрите можно столкнуться с наиболее впечатляющими, иногда драматическими колебаниями функционального состояния почек, которые могут при рациональном лечении полностью или почти полностью нормализоваться. Однако воспалительный процесс в почках может сохраняться длительное время. Пестрота клинической картины воспалительных процессов в мочевыводящих путях и почках, этиологическая неоднородность и трудности клинической диагностики диктуют необходимость неформального подхода к лечению беременных с пиелонефритом на любом сроке до, во время и после родов. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|