Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях



бет11/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Нефропатия I степени — внутримышечное введение магнезии по схеме Д. П. Бровкина.

  • Нефропатия II степени — внутривенное введение магнезии: 7,5 г сухого вещества (30 мл 25 % раствора) сульфата магния вводят в/в капельно медленно в 400 мл 10 % раствора глюкозы или 400 мл солевого раствора (ацесоль, дисоль, трисоль). Инфузия продолжает­ся 7—8 ч. При необходимости повторный курс назначают через 6 ч.

  • Нефропатия III степени — комбинированное введение магне­зии: в течение 4—6 ч проводят в/в введение препарата, как при неф-ропатии II степени, затем магнезия вводится дважды в/м из расчета

    5 г сухого вещества (20 мл 25 % раствора) на одну инъекцию. Пер­
    вое введение проводится сразу после завершения внутривенной ин­
    фузии, повторное — через 4 ч после первого.

    • Преэклампсия — комбинированное введение магнезии: капель­ная инфузия сульфата магния в течение 4 ч (30 мл 25 % раствора) в 400 мл 10 % раствора глюкозы или солевого раствора. Последующие инъекции проводятся в/м, как и при нефропатии III степени.

    • Эклампсия — внутривенное введение магнезии: 7,5 г сухого ве­щества (30 мл 25 % раствора) сульфата магния вводят в/в капельно в 400 мл 10 % раствора глюкозы или солевого раствора в течение 2 ч.

    Следует помнить, что магнезиальная терапия наиболее эффек­тивна при гипертензивных формах гестоза. При протеинурии более 5,0 г/л эффект сульфата магния менее выражен.
    34
    Необходимо помнить, что магния сульфат отличается и некото-рыми отрицательными свойствами. Его нельзя назначать перед ро­дами и в родах из-за угнетения сократительной деятельности матки. Кроме того, не все женщины одинаково переносят указанные дози-повки препарата. Нередко наблюдается явная непереносимость его, особенно у женщин, страдающих гестозом, развившимся на фоне гипертонической болезни и заболеваний почек. Эта непереноси­мость выражается в появлении жара и стеснения в груди, учащенно­го сердцебиения, беспокойства. В подобных случаях от дальнейшего введения магния сульфата следует воздержаться. При нарушении правил асептики и антисептики могут возникать инфильтраты и абсцессы в местах внутримышечных инъекций. Патогенетически обосновано применение магнезиальной терапии в послеродовой пе­риод для достижения гипотензивного, диуретического и противосу-дорожного эффекта.
    Надо учитывать, что снижение диуреза при гестозе, как правило, не связано с органическим поражением почек, а является результа­том сосудистого спазма и уменьшения почечного кровотока. Поэто­му диуретические средства необходимо применять только после то­го, как будет достигнут хотя бы частичный гипотензивный эффект.
    В последние годы намечается тенденция к отказу от канонов классического лечения тяжелой формы гестоза. В противополож­ность принятым ранее правилам не рекомендуется больным с гесто­зом ограничивать прием жидкости и натрия хлорида (поваренной соли), а главное — следует воздержаться от назначения салуретиче-ских средств. Считается, что их применение приводит к дальнейше­му повышению содержания в сыворотке крови матери и плода мо­чевины, к стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой систе­мы и к нарастанию АД. Кроме того, диуретики (особенно салуретического ряда) способствуют еще большему снижению ОЦК и в связи с выраженной гемоконцентрацией приводят к нарастанию расстройств в маточно-плацентарном кровообращении, что весьма отрицательно сказывается на состоянии плода.
    Необходимо помнить, что во всех тяжелых случаях, когда резко ограничен прием пищи и жидкости, дегидратационная терапия (ла-зикс, маннит) должна сочетаться с инфузионной. Инфузионную те­рапию необходимо включать в общий комплекс интенсивного лече­ния при тяжелых гестозах, и в особенности при проведении дли-тельного лечебного наркоза, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и других реанимационных мероприятий. Чем выраженнее
    АГ, тем в меньшем объеме должна проводиться инфузионная тера-пия. В первую очередь применяют глюкозо-новокаиновую смесь
    35
    (20 % раствор глюкозы в количестве 200—300 мл и 0,5 % раствор новокаина в количестве 100—150 мл с добавлением инсулина по 1 ЕД на каждые 4 г сухого вещества глюкозы). Для дезинтоксикации необходимо введение низкомолекулярных плазмозаменителей (неокомпенсан, реополиглюкин и антиоксидантов (мафусол, реам-берин)). Коррекция метаболического ацидоза проводится под кон­тролем КОС (вливание 4 % раствора бикарбоната натрия в объеме 150—200 мл). При хорошем исходном диурезе общий объем инфу-зии может быть доведен до 1000 мл за 10—12 ч (с включением в капельницу изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера — Локка и 5—10 % раствора глюкозы). Одновременно с инфузионной терапией для предупреждения возможной сердеч­но-сосудистой недостаточности показано введение кардиотроп-ных средств (коргликон, кокарбоксилаза, витамин С и витамины группы В).
    Исключительно важное значение имеет инфузия белковосодер-жащих препаратов, без которых невозможна эффективная терапия тяжелых форм гестоза. Вливание концентрированных растворов плазмы, протеина и особенно альбумина нормализует белковый со­став крови, способствует перемещению жидкости из межклеточного внесосудистого пространства в кровяное русло и выведению избыт­ка воды с мочой.
    Высокоэффективной инфузионной средой плазмозамещающего действия является гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК). При ле­чении средне-тяжелых форм гестоза инфузионная терапия с приме­нением ГЭК приводит к достоверно выраженному снижению и бо­лее длительной стабилизации АД, значительному снижению потери белка с мочой и большему увеличению суточного диуреза по срав­нению с реополиглюкином.
    Лечение судорожной формы гестоза (эклампсии) беременных, рожениц и родильниц дает наилучшие результаты, если оно имеет предупредительный характер. Для купирования начавшегося судо­рожного эклампсического припадка наиболее эффективным являет­ся немедленное внутривенное введение 1 мл 2 % раствора промедо-ла в сочетании с 2 мл 0,5 % диазепама (седуксена) или 1 мл 2,5 % дипразина (пипольфена). Сочетанное применение указанных нейро-тропных средств позволяет сразу вызвать состояние нарколепсии, при этом приступ эклампсии резко ослабляется или не развивается вовсе.
    При возникновении тонических и клонических судорог наступа­ет кратковременная остановка дыхания, которая должна быть ком­пенсирована вспомогательной или искусственной вентиляцией лег-
    36
    ких при помощи маски или интубационной трубки и наркозного аппарата с ингаляцией смеси кислорода с закисью азота или фто-ротаном.
    Своевременный переход на ИВЛ и длительное поддержание ее в сочетании с одновременно проводимой внутривенной комплексной ИТ (психоседативной, гипотензивной, дезинтоксикационной, диу­ретической) позволяет не только купировать приступы эклампсии, но и предупредить развитие тяжелых патологических процессов в ЦНС и почках. При стабильном улучшении состояния больных, восстановлении адекватного самостоятельного дыхания, стойкой нормализации гемодинамики и КОС, восстановлении функции по­чек ИВЛ прекращают.
    Важно подчеркнуть, что полностью излечить женщину от гесто-за (даже протекающего в легкой форме) практически невозможно. Однако не следует прибегать к родоразрешению без активного лече­ния беременной, если, конечно, нет срочных для этого показаний (приступ эклампсии, начавшаяся отслойка сетчатки глаз, кровоиз­лияние в мозг, преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты, нарастание почечно-печеночной недостаточности, HELLP-синдром). Необходимо помнить и о том, что в процессе ро­дового акта, как правило, наблюдается утяжеление гестоза, поэтому перед плановым родовозбуждением рекомендуется провести мас­сивную комплексную терапию.
    Для досрочного родоразрешения следует использовать временное улучшение состояния беременной. При этом должны быть учтены:

    1. степень готовности организма женщины к родам, определяе­мая при помощи ряда клинико-лабораторных тестов и, в первую очередь, путем оценки «зрелости» шейки матки;

    2. наличие гипоксии плода, прогноз его жизнеспособности во внеутробных условиях, что устанавливается при помощи аппарат­ного метода оценки его сердечной деятельности фонокардиографии (ФКГ) и ЭКГ, посредством биохимического метода исследования околоплодных вод (определение содержания креатинина, глюкозы, фосфолипидов, концентрации водородных ионов и др.) и с помо­щью ультразвукового сканирования.

    В тех случаях, когда обнаруживается недостаточно выраженная готовность организма женщины к родам, необходимо провести ком­плексную медикаментозную терапию с целью ускорения формиро­вания готовности с помощью эстрогенов, простагландинов, спазмо­литических веществ, фермента гиалуронидазы (лидазы) и препа­ратов, стимулирующих обмен веществ (растворы глюкозы, кальция и витаминов). Целесообразно ректальное применение свечей
    37
    с 17в-эстрадиолом и ультразвуковое воздействие на шейку матки. Созреванию шейки матки способствуют препараты простаглан-дина Е2. Добиться зрелости шейки матки необходимо, поскольку при ее отсутствии практически у всех женщин начавшиеся роды приобретают патологическое, затяжное течение с выраженной дис-координированной сократительной деятельностью матки.
    Принимая решение о досрочном родоразрешении, следует учи­тывать и интересы плода. Поэтому, если состояние беременной по­зволяет, необходимо воздержаться от родоразрешения до 36-не-дельного срока гестации. Когда приходится прибегать к раннему родоразрешению, следует применять средства, ускоряющие созрева­ние внутриутробного плода.
    Досрочное прерывание беременности достигается обычными методами родовозбуждения (с обязательным вскрытием плодного пузыря). Роды у женщин, страдающих тяжелыми формами гестоза, целесообразно проводить в специально оборудованной палате, где можно осуществлять ИТ в полной мере с обязательным участием опытного акушера и анестезиолога. Необходимо учитывать, что у таких женщин имеется тенденция к быстрому или даже стремитель­ному течению родового акта. Об этом следует непременно помнить во избежание травматизма матери и плода. Вместе с тем современ­ная терапия тяжелых форм гестоза, требующая включения ней­ролептических, наркотических и анальгетических средств, может способствовать ослаблению родовой деятельности и увеличению продолжительности родового акта. В таких случаях требуется свое­временное назначение родостимулирующей терапии.
    Во избежание ослабления родовой деятельности, возможной при применении вышеперечисленных методов обезболивания, а также, в первую очередь, с целью достижения максимального обез­боливающего и усиления гипотензивного эффекта в настоящее вре­мя предпочтительным анестезиологическим пособием при родораз­решении больных с гестозом является эпидуральная анестезия. От­сутствие отрицательного воздействия на системы жизнеобеспечения матери и плода, полная сегментарная анестезия, сохранение релак­сации, управляемости на протяжении всего родового акта и в бли­жайшем послеродовом периоде — основные достоинства этого ме­тода обезболивания. Эпидуральная анестезия оказывает специфиче­ское воздействие на сердечно-сосудистую систему роженицы, блокируя констрикторную импульсацию из вазомоторного центра, уменьшая активность медиаторного звена симпатоадреналовой сис­темы, что обеспечивает создание относительной гипотонии в ре­зультате уменьшения ударного и минутного объема кровообраще-
    38
    ния и снижение общего ПСС. При отсутствии противопоказаний (высокий риск развития ДВС, тяжелая патология ЦНС и позвоноч­ника, наличие восходящей инфекции) роды у беременных с гесто-зом должны проводиться в условиях эпидуральной анестезии. Дозу анестетика для каждой роженицы определяют индивидуально, предварительно вводят пробную дозу — 2 мл 2 % раствора триме-каина, а затем, в соответствии с ростом и массой тела пациентки, ос­новную дозу, объем которой варьирует от 6 до 12 мл. Интервалы между введением в начале родов — 60—90 мин, на высоте схва­ток — 30—40 мин. При достижении полного раскрытия вливание анестетика в эпидуральное пространство прекращают, однако, когда тяжесть гестоза обусловливает необходимость исключения потуг, весь второй период родов проводится на фоне полной аналгезии. В зависимости от состояния роженицы и характера родовой дея­тельности акушерская помощь в периоде изгнания состоит в пери-неотомии или наложении акушерских щипцов.
    Если роды проводятся без эпидуральной анестезии, то при нали­чии соответствующих условий их завершают путем наложения аку­шерских щипцов и в отдельных случаях — при ножном и ягодичном предлежании плода — экстракцией плода под закисно-кислородным или фторотаново-кислородным наркозом.
    Родоразрешение беременной путем кесарева сегения должно производиться только при достаточных и строго обоснованных по­казаниях. Такими показаниями являются: 1) припадки эклампсии у беременной; 2) отсутствие эффекта от лечения, проводимого в тече­ние 24 ч, при тяжелых формах преэклампсии; 3) кровоизлияние в мозг, в глазное дно, прогрессирующая ретинопатия, почечная не­достаточность; 4) тяжелая форма нефропатии при отсутствии эф­фекта от терапии на протяжении 3 дней и неподготовленных родо­вых путях; 5) преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты; 6) ухудшение состояния роженицы (нарастание АД, тахикардия, одышка, появление неврологических жалоб) или жиз­неспособного плода в процессе родовой деятельности при отсутст­вии условий для быстрого завершения родов через естественные ро­довые пути.
    При подготовке к операции кесарева сечения с целью повыше­ния адаптивных возможностей плода используется внутривенное введение 20—25 мл 20 % раствора пирацетама (ноотропила) в 200 мл физиологического раствора в течение 20—30 мин. Известно, что ноотропные вещества повышают устойчивость ЦНС к повреж­дающему действию гипоксии. Пирацетам достаточно быстро прони­кает через плацентарный барьер. Изучение фармакокинетики пре-
    39
    парата у беременных показало, что оптимальные его концентрации у плода наблюдаются примерно через 2 ч от начала введения препа­рата матери. С целью профилактики респираторного дистресс-син­дрома у недоношенных плодов при досрочном прерывании бере­менности целесообразно проведение инфузии глюкокортикоидов (125 мг преднизолона или дексаметазона в 200 мл физиологическо­го раствора).
    Незамедлительное родоразрешение операцией кесарева сечения показано при развитии HELLP-синдрома. Операция должна прово­диться под эндотрахеальным наркозом. Одновременно больная должна получать инфузионную ИТ, направленную на ликвидацию гестоза, детоксикацию, восстановление микроциркуляции крови, на улучшение функции почек, защиту печени, нормализацию сверты­вающего потенциала крови. Необходимо следить за уровнем глюко­зы и белковым составом крови, КОС и КОД, адекватно проводя их коррекцию.
    1.4, ПОСЛЕРОДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ


    Достарыңызбен бөлісу:
  • 1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   177




    ©engime.org 2024
    әкімшілігінің қараңыз

        Басты бет