Экзаменационные вопросы для студентов лечебного факультета по патологической физиологии на 2006-2007 учебный год

• 
  Диабетическая ретинопатия. Главная причина возникновения слепоты у лиц пожилого возраста. Поражение сетчатки глаза, связанное с образованием микроаневризм, точечных микро кровоизлияний, экссудатов, отеков, появлением новых сосудов. В результате на глазном дне происходят кровоизлияния, возможно отслоение сетчатки. Чаще всего наблюдающееся последствие у больных сахарным диабетом 2-го типа. Через 8 лет после начала заболевания отмечается у 50 процентов больных, через 20 лет - у 100 процентов. Выраженность ретинопатии находится в прямой зависимости от степени нефропатии.
  
• 
  Нарушение микроциркуляции. Является основной причиной появления большинства вторичных проявлений сахарного диабета - от ретинопатии до нефропатии, связанное с нарушением питания паренхимы внутренних органов, нарушения их функционирования и возникновения вторичных заболеваний.
  
• 
  Ангиопатия- нарушение питания сосудов, повышенная ломкость, плохая проницаемость стенок, возникновение атеросклероза.
  
• 
  Полинейропатия. Нарушение чувствительности по типу "носков" или "перчаток". Чаще поражаются нижние конечности. Нарушения болевой и температурной чувствительности часто приводит к травмам, ожогам или обморожениям при наличии сахарного диабета.
  
• 
  Нефропатия. Первоначально проявляется в виде микроальбуминурии, позднее - протеинурии и в итоге возникает хроническая почечная недостаточность, в терминальных фазах требующая диализа и пересадки почки.
  
• 
  Артропатия. Заболевание также связано с нарушением микроциркуляции. Проявляется болями в суставах, появлением характерного хруста, ограничения подвижности и т.д.
  
• 
  Катаракта. Поражение глаз может проявляться не только ретинопатией и отслоением сетчатки, но и помутнением хрусталика как последствие сахарного диабета.
  
• 
  Энцефалопатия. Нередко является проявлением органических поражений головного мозга, но может возникать и самостоятельно. Изменения психики проявляются в виде повышенной эмоциональной лабильности, возникновения депрессий и пограничных состояний.
  
• 
  Диабетическая стопа, гангрена также является последствием сахарного диабета. Возникновение гнойных, некротических процессов, язвочек, поражения суставов нижних конечностей. Появляется в результате нарушения питания тканей вследствие ангиопатии. Тяжелое течение заболевания может потребовать ампутации ноги.
  

62. 
    Механизмы нарушения углеводного и других видов обмена при сахарном диабете.
    

При сахарном диабете формируются нарушения всех видов обмена в организме: углеводного, белкового, липидного, электролитного и водного. Недостаток инсулина обусловливает выраженные дисфункции дыхательной, нервной и сердечнососудистой систем, почек и желудочно-кишечного тракта. Дефицит инсулина снимает ограничения в действиях его антагонистов: глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов и гормона роста. Патологические сдвиги метаболизма, вызываемые диабетом, по своей сути очень напоминают таковые, формирующиеся в условиях адаптации к непродолжительному голоданию практически здорового человека (лишение пищи в течение 3-5 сут, без ограничения в питьевой воде), но чрезвычайно сильно выражены. Среди важнейших метаболических нарушений при сахарном диабете выделяются следующие:

1. Гипергликемия. Обусловлена нарушением поступления глюкозы из крови внутрь клеток, компенсаторным ускорением гликогенолиза, активацией глюконеогенеза вследствие снятия репрессивного действия инсулина (в условиях его дефицита) на синтез ключевых ферментов этого метаболического пути, а также благодаря усилению секреции глюкокортикоидов, являющихся стимуляторами синтеза ключевых ферментов глюконеогенеза в печени и почках.

2. Глюкозурия и полиурия. При достижении концентрации глюкозы в крови 10 ммоль/л преодолевается почечный барьер (нарушается способность почечных канальцев к реабсорбции глюкозы) и глюкоза появляется в моче. Вместе с ней организм теряет значительное количество воды, что обусловливает у больных диабетом постоянную жажду (полидипсия), по причине которой они могут выпивать до 20 л воды в сутки. Именно эти явления дали основания для исторически первоначального названия заболевания: diabetes mellitus (лат.) - сахарное мочеизнурение.

3. Кетонемия и кетоацидоз. Дефицит инсулина при сахарном диабете приводит к тому, что: а) контринсулярные гормоны (адреналин, глюкагон, глюкокортикоиды и др.) стимулируют мобилизацию липидов из жировых депо и доставку жирных кислот к органам, что является адаптивным механизмом, поставляющим альтернативный субстрат окисления в условиях снижения утилизации глюкозы; б) начинает преобладать эффект глюкагона, стимулирующий кетогенез в печени; в) в норме кетоновые тела стимулируют выход инсулина из поджелудочной железы, что угнетает липолиз и, таким образом, ограничивает доставку липидов в печень и, соответственно, кетогенез. При сахарном диабете этот регуляторный механизм нарушен: идет усиленная продукция кетоновых тел печенью; г) при сахарном диабете в избыточном количестве образуется ацетил-КоА, однако способность цикла Кребса утилизировать этот продукт существенно снижена. В результате этого избыток ацетил-КоА становится источником образования больших количеств кетоновых тел: β-оксимасляной, ацетоуксусной кислот и ацетона. Они начинают выделяться с мочой в виде натриевых солей (кетонурия), а ацетон - также и в составе выдыхаемого воздуха.

4. Нарушение кислотно-щелочного баланса организма. Развивается в связи с накоплением кислых продуктов метаболизма - кетоацидоз. По мере истощения емкости естественных буферных систем организма формируется некомпенсированный ацидоз.

6. Отрицательный азотистый баланс. Усиливается глюконеогенез из глюкогенных аминокислот, что приводит к дефициту в тканях пула свободных аминокислот и нарушению процесса синтеза белка. Стимулируется синтез мочевины.

7. Гиперосмотическая дегидратация тканей. Обусловлена потерей с мочой большого количества различных гидратированных соединений: глюкозы, кетоновых тел, азотсодержащих соединений, ионов натрия, калия, хлора, неорганического фосфата и др.

Особо следует выделить нарушения обмена веществ, возникновение которых обусловлено именно диабетическим кетоацидозом. Так, у диабетиков формируется резистентность тканей к инсулину. Ацидоз (увеличение концентрации ионов водорода) препятствует реализации регуляторных эффектов инсулина вследствие нарушения гормон-рецепторного взаимодействия на поверхности плазматических мембран клеток-мишеней.

Сочетание ацидоза и явлений дегидратации в эритроцитах приводит к снижению в этих клетках концентрации 2,3-дифосфоглицериновой кислоты - аллостерического модулятора функций гемоглобина. В этих условиях сродство гемоглобина к кислороду возрастает, но его способность отдавать кислород тканям уменьшается, вследствие чего они получают меньше кислорода. Это становится фактором, усугубляющим кислородное голодание тканей, которое уже сформировалось в ответ на недостаточность периферического кровообращения.

63. 
    Диабетические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая), их патогенетические особенности.