Частная дерматология
жүктеу/скачать 2,86 Mb.
|
Dermatoven ch-2 Doc1
| Инкубационный период: в среднем 1 – 2 недели (колебания 24 часа – 180 сут).
Клиническая классификация (стадии): Острая (I период) Промежуточная (II период) Хроническая (III период) Для боррелиоза характерна стадийность, что позволяет сравнивать заболевание по течению с сифилитической инфекцией. В периоде начальных проявлений, который продолжается 2-7 дней, отмечается головная боль, озноб, тошнота, мигрирующие боли в суставах и мышцах, артральгии, слабость, утомляемость, сонливость, лихорадка (от субфебрилитета до 40 0 С). В месте укуса клеща – зуд, иногда боль, жжение, эритема, инфильтрация кожи. Пятно или папула увеличиваются по периферии до 10 см в диаметре и более. Выявляется очаг эритемы округлой или неправильной формы, по периферии более интенсивной окраски, возвышается над уровнем здоровой кожи. Центральная часть эритемы бледнеет, становиться синюшной. Очаг приобретает характер кольца (кольцевидная эритема), которое эксцентрически увеличивается по периферии (мигрирующая эритема). На месте укуса клеща образуется корочка, затем рубец (в зависимости от локализации очага), выявляется болезненный регионарный лимфаденит. Возможно, образование дочерних эритематозно-кольцевидных очагов на других участках тела. Субъективные ощущения в очагах могут отсутствовать. Обычно эритема исчезает через 2-3 недели. При этом кольцевидная периферическая зона разрастается, фрагментируется, бледнеет и постепенно исчезает, т.е. наступает аутосанация. Иногда эритема сохраняется в течение нескольких месяцев (до 18 недель). В очаге может наблюдаться шелушение, пигментация, возможны парестезии. У некоторых больных период начальных проявлений может протекать без интоксикации и лихорадки, только с наличием первичного аффекта на месте укуса клеща, что соответствует описанию хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса – Липшютца, которая встречается у 80% больных. Возможно также развитие доброкачественной лимфоплазии кожи (саркоид Шинглера-Фендта), которая чаще локализуется на мочке уха, голове, области мошонки и представляет собой одиночный, безболезненный, красноватый узел (размером до 5 см).Вторичный период связан с диссеминацией боррелий из кожного очага на 4-6 неделе болезни и поражением нервной системы (менингит, менингоцефалит, неврит лицевых нервов, радикулоневрит), сердца токсико-дистрофического характера (изредка возможно развитие миоперикардита, панкардита). В этом периоде могут выявляться поражения крупных суставов по типу реактивного артрита. Без лечебных мероприятий болезнь принимает рецидивирующее или хроническое течение, что соответствует III периоду заболевания. Этот период может возникать после длительного латентного периода с развитием поздних осложнений. Поздние осложнения: энцефаломиелит, рассеянный склероз, психические нарушения, энцефалопатии, нарушение зрения, слуха, глотания, полирадикулоневриты, полиневропатия, атрофии мышц и другие расстройства; хроническое воспаление 1-2 крупных суставов с признаками остеопороза, дегенерации суставных тканей. Возможно как изолированное поражение кожи, так и в сочетании с нарушениями органов и систем. Часто встречается лимфаденоз кожи Беферштедта: синюшно-красные узелки, бляшки в области лица, мочек ушей, сосков молочных желез и регионарная лимфоденопатия. Эти проявления напоминают очаги красной волчанки, саркоидоза, микоза гладкой кожи, которые спонтанно исчезают без атрофии. Поражение кожи могут протекать по типу склеродермии и хронического атрофического акродерматита (ХААД). Проявления склеродермии могут быть в виде бляшечной формы, атрофических полос, болезни белых пятен, атрофодермии Пазини-Пьерини, эозинофильного фасциита Шульмана, глубокой склеродермии. Для ХААД характерна диффузная цианотично-красного цвета эритема, отек, инфильтрация, атрофия кожи в виде папиросной бумаги. Дифференциальный диагноз кожной формы Лайм-боррелиоза проводят с эритематозной формой рожи (ярко-красного цвета "языки пламени", болезненность лимфаденит, лимфангит), аллергическим дерматитом на укусы других насекомых (быстро проходящий), центробежной эритемой Дарье (небольшие множественные очаги, уртикарный характер элементов и их центробежное распространение, появление новых очагов на месте разрешившихся), а также Т и В-клеточными лимфомами, ревматоидными узелками, дерматофитиями, узловатой эритемой. Лабораторная диагностика. Применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) с корпускулярным антигеном Ip 21. При наличии в исследуемой сыворотке специфических антител выявляется яркое желто-зеленое свечение по ходу спирохеты. Устанавливается титр IgM-антител, которые появляются не ранее 2 недель после первичного заражения; далее следят за изменением их титра; возможны серонегативные случаи Лайм-боррелиоза. Максимальный уровень IgM-антител выявляется в хронической стадии болезни. Лучшим способом подтверждения диагноза является ПЦР, позволяющая идентифицировать возбудителя в биопсийном материале, периферической крови, синовиальной жидкости. Культуру Borrelia burgdorferi можно получить при посеве биопсийного материала на среду Келли. Лечение. Этиотропная терапия антибиотиками проводится при наличии эритемы в месте присасывания клеща, лихорадки и симптомов интоксикации при отсутствии поражения нервной системы, сердца, суставов: тетрациклин 0,5 г 4 раза/сут или вибрамицин (доксициклин) 0,2 г 2 раза/сут в течение 10 дней. Азитромицин (сумамед) – на курс 5,0 г. Цефуроксим 500 мг/сут в течение 7 сут. Амоксицилин 500 мг 3 раза в сутки – 10 дней. Детям до 8 лет: амоксициллин 30-40 мг/сут в 3 приема или парентерально 50-100 мг/кг/сут в 4 введения. При непереносимости тетрациклинов назначают левомицитин 0,5 г 4 раза/сут – 10 дней.При выявлении патологии со стороны нервной системы, сердца, суставов назначают бензилпенициллин 500 тыс. ЕД в/м 8 раз/сут в течение 14 дней. При клинических признаках менингита (менингоэнцифалита) суточная доза бензилпенициллина увеличивается до 20 млн. ЕД, снижается при нормализации ликвора. Возможно применение пефлоксацина по 0,4 г 2 раза/сут внутрь или в/в на 5% растворе глюкозы. Цефтриаксон назначают по 1,0 г 2 раза/сут в/в в течение 14 дней. При хроническом течении Лайм-боррелиоза курс лечения указанными препаратами продолжают до 28 дней. Применяют также экстенциллин 2,4 млн ЕД в/м один раз в 7 дней, 3 введения.У беременных: острая стадия – амоксицилин 500 мг 3 раза в сутки, внутрь – 21 сут; при наличии признаков гематогенной диссеминации – бензилпеницилин до 20 млн ЕД/сут в/в – 14-28 сут.Одновременно с антибиотикотерапией при тяжелых формах заболевания проводят детоксикационные мероприятия, вводят дегидратационные средства (менингит). Назначают физиотерапию (невриты, артриты, артральгии), по показаниям сердечно-сосудистые средства, иммунные стимуляторы, при рецидивирующем артрите – делагил, НПВС. Прогноз. Без этиотропной терапии болезнь прогрессирует, хронизируется, приводит к трудопотерям и инвалидности. Реконвалесценты наблюдаются специалистами в зависимости от клиники остаточных явлений. Профилактика. Истребление клещей, специальные противоклещевые костюмы, одежда, импрегнированная препаратом "Пермет". Рекомендуется применение репеллентов. Превентивное назначение антибиотиков после укусов клещей: тетрациклин 0,5 г 4 раза/сут – 5 дней или экстенциллин 2,4 млн ЕД в/м, однократно. жүктеу/скачать 2,86 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|