Пропедевтика

Система крови • 759
ви (субстратом опухоли выступают клетки кроветворной системы 
различной степени зрелости). Среди них выделяют две группы.
• Л ейкозы протекают с первичным поражением костного мозга и 
одновременным появлением изменений в периферической кро­
ви. На основании прежде всего морфологической картины их 
подразделяют на острые и хронические.
• Л имф омы с опухолевым ростом вне костного мозга — в лим ф о­
идной ткани, в различных органах.
Этиология и патогенез
В основе гемобластозов лежат мутации генетического аппара­
та кроветворной клетки и образование опухолевого клона клеток. 
При разрастании опухолевых клеток в костном мозге они вытес­
няют из него другие ростки кроветворения. При росте вне костно­
го мозга возможно нарушение структуры и функций соответству­
ющих органов.
Хотя этиология лейкозов до конца не ясна, придают значение 
следующим факторам.
• Ионизирующее излучение.
• Цитостатичсские средства.
• Воздействие бензола.
• Некоторые вирусы, в частности вирус Э пш тейна-Б арр. 
У казанны е ф акторы оказываю т повреждающее воздействие на
протоонкогены — гены клетки человека, приним аю щ ие участие 
в процессе регуляции клеточного роста и деления; при мутации 
этих генов они превращаются в онкогены. М орфологическим д о ­
казательством значимости генетических расстройств в происхож­
дении хронического м иелолейкоза является обнаружение в клет­
ках костного мозга особого хромосомного наруш ения одной из 
хромосом 
2 2
пары; изм енённая хромосома названа ф иладельф ий­
ской (Ph).
К наиболее злокачественным заболеваниям относят острый 
лейкоз, более доброкачественные опухоли — хронический лимф о- 
лейкоз и эритремия. Это деление, однако, условно.
Острые лейкозы
Острый лейкоз — заболевание крови, характеризующееся заме­
щением нормального костномозгового кроветворения пролифе­
рацией мало дифф еренцированны х и ф ункционально неактивных 
клеток, не способных к созреванию; преобладают бластные клет-

760 * Глава 10
к и, заполняю щ ие костный мозг и поступающие в периферичес­
кую кровь.
Классификация
В зависимости от типа клеток, обусловливающих острый лей­
коз, выделяют две разновидности этого заболевания.
• Л имфобластны й лейкоз вызывают низкодифференцированные
предш ественники лимфоцитов.
• Нелимфобластный (прежде всего миелоидный), объединяющий
все остальные:
- миелобластный — бесконтрольное размножение предшест­
венников гранулоцитов;
— миеломонобластный и монобластный — бесконтрольная 
пролиферация монобластов;
- эритролейкоз — 
усиленная 
пролиферация 
эритроидных 
предш ественников (в первую очередь эритробластов);
— мегакариобластный — усиленная пролиферация предшест­
венников мегакариоцитов.
Клинические проявления
Симптомы острого лейкоза мало зависят от морфологических 
особенностей лейкозны х клеток. Отмечают быстро нарастающие 
слабость, недомогание, анорексию , лихорадку, анемию. Часто на­
блюдают тяжёлую ангину, язвы на слизистой оболочке полости рта 
и глотки, появление болей в суставах и мышцах. Характерен ге­
моррагический синдром. Позднее происходит увеличение печени 
и селезёнки. Лимфатические узлы могут быть увеличены при ос­
тром лимфолейкозе. Присоединяются или обостряются инфекци­
онные процессы различной локализации.
При лабораторном исследовании обнаруживают прогрессирую­
щее снижение количества эритроцитов с низким содержанием ре- 
тикулоцитов. Количество лейкоцитов обычно умеренно повыше­
но, но может быть снижено. Характерна тромбоцитопения.
Наиболее существенное значение для диагноза имеет обнару­
жение в мазке крови и особенно при исследовании костного мозга 
большого количества бластных клеток, замещающих нормальные 
элементы костного мозга (рис. 15 на вклейке). При этом более ин­
ф ормативна трепанобиопсия подвздошной кости.
И дентиф икацию варианта острого лейкоза производят с по­
мощью цитохимического исследования лейкоцитов и с примене-

Система крови • 761
ниєм моноклональных АТ. Как в периферической крови, так и 
в костном мозге количество бластных клеток превышает 
10
—
2 0
% 
с характерным разрывом между бластными клетками и зрелыми 
элементами, количество промежуточных форм которых не увели­
чивается (так называемый «лейкемический провал» или «лейкеми- 
ческое окно»).
Лечение
Л ечение направлено на разрушение бластных клеток (иитара- 
бин, даунорубицин), борьбу с инф екционны м и и геморрагически­
ми ослож нениями. Ремиссии достигают в течение 4 - 6 нед. П од­
держивающую терапию проводят в течение не менее 3 лет, в том 
числе с применением гематопоэтических колониестимулируюших 
факторов. При возникновении осложнений применяю т антибио­
тики ш ирокого спектра (гентамицин. цефалоридин и пр.). При 
тромбоиитопении с геморрагическим диатезом периодически пе­
реливают тромбоцитарную массу. Цитостатики могут вызвать мас­
сивный распад незрелых клеток крови и образование большого 
количества мочевой кислоты, задержка которой сопровождается 
появлением симптомов подагры.
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз — опухоль миелоидного ростка кро­
ветворения, которая представлена (в отличие от острых лейкозов) 
преимущественно зрелыми и промежуточными формами. Заболе­
вание наблюдают чаще в возрасте 3 5 -6 0 лет у мужчин.
К ак уже упоминалось, у большинства больных с хроническим 
миелолейкозом обнаруживают филадельфийскую хромосому. Хро­
мосомные аномалии выявляют также в эритроидных клетках и ме- 
гакариоцитах. Помимо незрелости лейкемические нейтрофилы 
характеризуются цитохимическими особенностями, в частности 
уменьшением содержания щелочной фосфатазы.
Клинические проявления
Клинически заболевание может бьггь диагностировано (при от­
сутствии жалоб) на основании общего анализа крови. Больные обыч­
но предъявляют жалобы на утомляемость, слабость, лихорадку, дис­
комфорт в брюшной полости, похудание. Селезёнка увеличена, в ней 
могут возникать инфаркты; также увеличивается печень. Возможна 
лейкемическая инфильтрация различных органов (сердце, лёгкие,

762 • Глава 10
кожа, эпидуральная клетчатка спинного мозга со сдавлением его ко­
решков). В терминальной стадии помимо нарастания геморрагичес­
ких проявлений характерно присоединение инфекций.
В периферической крови обнаруживают обычно высокий лей­
коцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом в лейкоцитарной формуле до 
миелоцитов и промиелоцитов, позже отмечают снижение содержа­
ния эритроцитов с развитием анемии (рис. 16 на вклейке). В кост­
ном мозге наблюдают резкое преобладание гранулоцитов, которые 
замешают и жёлтый костный мозг. Возможны как тромбоцитопе- 
ния, так и тромбоцитоз.
Течение заболевания может скачкообразно ухудшиться, что свя­
зывают с возникновением в рамках основного опухолевого клона 
новых субклонов, не дифференцирую щ ихся и вытесняющих ис­
ходный клон. Эта терминальная стадия характеризуется быстрым 
увеличением и инфарктами селезёнки, лихорадкой, болями в кос­
тях, появлением плотных очагов в коже, лимфатических узлах и 
гематологическим бластным кризом.
Лечение
Наиболее современный подход к лечению хронического миело- 
лейкоза — трансплантация стволовых клеток костного мозга (при 
наличии донора, совместимого с реципиентом). При его отсут­
ствии проводят химиотерапию, которая наиболее эффективна при 
применении а-интерф ерона и цитарабина.
Хронический лимфолейкоз
Х ронический лимф олейкоз — опухоль из преимущественно зре­
лых лимф оцитов (обычно В-лимфоцитов). Это заболевание отно­
сят к числу наиболее распространённых лейкозов, протекающих в 
целом относительно доброкачественно; оно может сопровождать­
ся длительными ремиссиями. Заболевают преимущественно муж­
чины старше 45 лет.
За счёт лимфоцитарной инфильтрации происходит увеличение 
лимфатических узлов, печени и селезёнки. В-лимфоциты продуциру­
ют иммуноглобулины, в большинстве случаев моноклональные. Нару­
шения иммунитета вызывает различные инфекционные осложнения.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: