Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
9 2 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
ба, быстрого повышения температуры до 38-41 °С, сохраняющегося в течение 
3 -4 дней (начальный период болезни). Больные жалуются на сильную голов­
ную боль, боли в глазных яблоках, особенно при движении, мышцах, крупных 
суставах, позвоночнике, нижних конечностях. Это приводит к затруднению при 
любом движении, обездвиживает больного (название болезни происходит от 
английского «dandy» — медицинские носилки). При тяжелом течении болез­
ни наряду с сильной головной болью возможны рвота, бред, потеря сознания. 
Нарушается сон, ухудшается аппетит, во рту появляется горечь, резко выражена 
слабость и общее недомогание.
Уже с первого дня болезни изменяется внешний вид больного: лицо ярко гипе- 
ремировано, выражена инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. Часто 
на мягком небе появляется энантема. Язык обложен. Глаза прикрыты из-за све­
тобоязни. Отмечается увеличение печени, периферических ЛУ. К концу 3-х суток 
или на 4-е сутки температура критически снижается до нормы. Период апирек- 
сии длится обычно 1 -3 дня, затем температура повышается вновь до высоких 
цифр. У некоторых больных периода апирексии в разгар болезни не наблюдают. 
Характерный симптом — экзантема. Сыпь появляется обычно на 5 -6 -й день 
болезни, иногда раньше, сначала на грудной клетке, внутренней поверхности 
плеч, затем распространяется на туловище и конечности. Характерна пятнисто­
папулезная сыпь, которая часто сопровождается зудом, оставляет после себя 
шелушение.
Общая продолжительность лихорадки — 5 -9 дней. В гемограмме в начальном 
периоде — умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез без сдвига формулы влево, 
позже — лейкопения, лимфоцитоз. Возможна протеинурия.
При атипичной лихорадке денге наблюдают лихорадку, анорексию, головную 
боль, миалгию, эфемерную сыпь, полиаденопатия отсутствует. Длительность 
болезни не превышает 3 сут.
Клиническая картина геморрагической лихорадки денге
Типичные случаи ГЛД характеризуются четырьмя главными клиническими 
признаками: высокой температурой, геморрагиями, гепатомегалией и недостаточ­
ностью кровообращения.
Болезнь начинается с внезапного сильного озноба, повышения температуры 
тела до 39-40 °С, головной боли, кашля, явлений фарингита. В отличие от класси­
ческой денге миалгию и артралгию наблюдают редко. В тяжелых случаях быстро 
развивается прострация. Характерна выраженная гиперемия и одутловатость 
лица, блеск глаз, гиперемия видимых слизистых оболочек. Нередко отмечают 
скарлатиноподобную сыпь, в основном на разгибательных поверхностях локтевых 
и коленных суставов.
В последующие 3 -5 дней болезни появляется кореподобная пятнисто­
папулезная или скарлатиноподобная сыпь на туловище, а затем — на конечностях 
и лице. Отмечают боли в эпигастральной области или по всему животу, сопрово­
ждающиеся многократной рвотой. Печень болезненна, увеличена.
Через 2 -7 дней температура тела часто снижается до нормального или гипотер- 
мического уровня, проявления болезни могут регрессировать, наступает выздо­
ровление. При тяжелом течении состояние пациента ухудшается. Самый частый 
геморрагический признак — положительный тест со жгутом. У большинства 
больных возникают гематомы в местах инъекций. На коже появляются петехии, 
подкожные кровоизлияния, возможны кровотечения. Значительно снижается 
количество тромбоцитов, показатель гематокрита повышается на 20% и более. 
Характерно развитие гиповолемического шока.
ВОЗ предлагает следующую классификацию ГЛД (табл. 21.41).

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
921
Таблица 21.41. Классификация геморрагической лихорадки денге
Степень
Клинические признаки
ГЛД
I
Лихорадка, сопровождающаяся неспецифическими симптомами. Един­
ственное проявление геморрагии — положительный результат теста со 
жгутом (турникетная проба)
и
Симптомы I степени + спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, 
желудочно-кишечные)
Шоковый синдром 
денге
in
Симптомы II степени + циркуляторная недостаточность, выраженная 
частым и слабым пульсом, уменьшением пульсового давления или гипо­
тензией, холодной и влажной кожей и возбуждением
IV
Симптомы III степени + глубокий шок, при котором невозможно определить 
АД ( А Д - 0 )
В тяжелых случаях после нескольких дней высокой температуры состоя­
ние больного внезапно ухудшается. Во время падения температуры (между 3 и 
7-м днем болезни) появляются признаки нарушения кровообращения: кожа ста­
новится холодной, покрывается цианотичными пятнами, часто встречается цианоз 
кожи вокруг рта и тахикардия. Больные беспокойны, жалуются на боль в животе. 
Некоторые больные заторможены, однако затем у них развивается возбуждение, 
после чего наступает декомпенсированная стадия шока. Состояние прогрессивно 
ухудшается. На лбу и в дистальных отделах конечностей появляется петехиаль- 
ная сыпь, АД резко снижается, уменьшается его амплитуда, пульс нитевидный, 
усиливаются тахикардия и одышка. Кожа холодная, влажная, нарастает цианоз. 
На 5-6-й день возникает кровавая рвота, мелена, судороги. Продолжительность 
шока невелика. Больной может умереть в течение 12-24 ч или быстро выздорав­
ливает после соответствующих противошоковых мероприятий. Выздоровление 
при ГЛД с шоком или без шока наступает быстро и протекает без осложнений. 
Благоприятный прогностический признак — восстановление аппетита.
При исследовании крови выявляют тромбоцитопению, высокий показатель 
гематокрита, удлинение протромбинового (у одной трети пациентов) и тромбо- 
пластинового времени (у половины больных), гипофибриногенемию, появление 
в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ-2), метаболический ацидоз. Почти 
всегда отмечают гемоконцентрацию (свидетельствует о потере плазмы), даже у 
больных без шока. Число лейкоцитов варьирует от лейкопении до небольшого 
лейкоцитоза. Часто выявляются атипичные лимфоциты.
У некоторых больных лихорадкой денге и ГЛД наблюдают признаки пораже­
ния ЦНС, такие как судороги, гиперкинезы и длительное (более 8 ч) нарушение 
сознания.
К числу осложнений относят шок, пневмонию, энцефалит, менингит, психоз, 
полиневрит.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз геморрагической формы денге по критериям ВОЗ устанавливают при 
наличии следующих симптомов:
❖ быстрое повышение температуры до 39-40 °С, сохраняющееся в течение 
2 -7 дней;
❖ появление признаков тромбогеморрагического синдрома (петехии, пурпура, 
кровоизлияния, кровотечения);
❖ увеличение печени;
❖ тромбоцитопения (менее 100хЮ9/л ), повышение гематокрита на 20% и 
более;
❖ развитие шока.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: