И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
Примеры диагностических формулировок
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Примеры диагностических формулировок
Ишемическая болезнь сердца: трансмураль- ный рубец в исходе переднеперегородочного инфар кта миокарда в 1998 г. Мерцательная аритмия, нор- мосистолическая форма. Полная блокада левой нож ки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточ ность 3 ф. кл. (Н 2 А ст.). Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стено за. Η 1 ст. Осложнения. Пароксизм мерцательной аритмии (дата, час). • Идиопатическая постоянная мерцательная та- Ведение пациента О бязательному лечению подлежат: впервые в жизни возникший пароксизм лю бой аритмии; аритмия с риском трансформации в фибрилля цию желудочков (желудочковая пароксизмальная та хикардия, желудочковая аллоритмия, ранние желудоч ковые экстрасистолы типа R на Т, частые желудочко вые экстрасистолы); аритмии, сочетающиеся с сердечной недо статочностью (вызвавшие сердечную недостаточ ность и возникшие на ее фоне); аритмии, возникшие при передозировке сер дечных гликозидов; аритмии, индивидуально непереносимые па циентом («больной, умирающий с каждой экстраси столой»). Не требуют лечения единичные экстрасистолы, нерезко выраженные синусовая тахи- и брадикардия, бессимптомно протекающие эпизоды атриовентри-кулярного или нижнепредсердного ритма. Сложность ведения пациента с аритмией состоит в том, что врач не располагает индивидуальным прогнозом аритмогенного действия противоарит-мического препарата у конкретного больного. При популяционных исследованиях для разных препаратов аритмогенный эффект отмечен у 5-11% пациентов. Попадает ли Ваш пациент в это число? Современной науке это не известно. Поэтому, приступая к лечению больного с аритмией, всегда надо решить вопрос: что опаснее - сама аритмия или ее лечение. Организация лечения Купирование остро возникших аритмий - задача общепрактикующего врача или участкового терапевта. При неэффективности принятых мер необходим вызов кардиореанимационной бригады Скорой помощи и решение совместно со специалистом-карди-ореаниматологом вопроса о необходимости госпитализации пациента в аритмологический центр. Плановую терапию пациента с аритмией и блокадой сердца проводит общепрактикующий врач или участковый терапевт. При необходимости он решает вопрос о консультации кардиолога и хирурга-арит-молога, госпитализации пациента в аритмологический центр. Воздействие на этиологические факторы • Если аритмия возникла у больного с острым ревматическим или неревматическим кардитом, она может быть устранена при адекватной терапии ос- Аритмии и блокады сердца 125
126Амбулаторная кардиология
новного заболевания. Исключением являются случаи развития у таких больных жизненно опасных аритмий, которые требуют неотложной терапии антиаритмическими средствами. Аналогичная ситуация возникает при тиреоток сикозе. Комплексное лечение этого заболевания, вклю чающее мерказолил и его аналоги в адекватных до зах, β-адреноблокаторы или препараты раувольфии, седативные препараты или малые транквилизаторы, как правило, устраняет аритмии у таких больных. Отмена гликозидов в сочетании с восполне нием внутриклеточного калия внутривенным введе нием панангина, аспарагината калия купирует арит мии, связанные с дигиталисной интоксикацией. Если аритмии связаны с метаболическим аци дозом, существенное значение для нормализации рит ма имеет коррекция кислотно-основного баланса. При аритмии, связанной с физической нагруз кой, можно сделать заключение о патогенетической роли в ее генезе гиперфункции симпато-адренало- вой системы. Это служит основанием для назначе ния β-адреноблокаторов. Эмоциогенные аритмии нередко купируются бензодиазепинами. Клиническая фармакология противоаритмических препаратов Противоаритмические средства, согласно классификации A. Harrison, Η. Vaughan-Williams, делятся на 4 класса (см. табл. 23). Общее свойство препаратов 1-го класса - способность подавлять быстрый деполяризующий ток ионов натрия внутрь клетки, отсюда снижение максимальной скорости деполяризации, замедление проведения электрических импульсов, уменьшение автоматизма и возбудимости, удлинение эффективного рефрактерного периода. Препараты 1 А, 1 С классов увеличивают продолжительность интервала PQ, QRS, QRST электрокардиограммы. Препараты 1 В класса не влияют на интервалы PQ, QRS, мало влияют на продолжительность интервала QRST. Препараты 2-го класса - β-адреноблокаторы уменьшают уровень симпато-адреналовой активности, угнетают автоматизм синусового узла, замедляют проведение импульсов в атриовентрику-лярном узле. Препараты 3-го класса удлиняют период реполяризации и продолжительность потенциала действия. Препараты 4-го класса - антагонисты кальция - обладают свойством замедлять медленный каль- Аритмии и блокады сердца 127 циевый ток, удлинять время проведения и рефрак-терности в атриовентрикулярном узле, замедлять автоматизм синусового узла. Препараты калия (панангин, аспарагинат калия, хлорид калия), инозие-F (рибоксин) к классическим противоаритмическим препаратам не относятся. Возрождение интереса к магнию в кардиологии как к противоаритмическому средству обусловлен выявлением у него свойств мембрано стабилизатор а и антагониста кальция. Магний препятствует потере калия клеткой, уменьшает длительность интервала QRST - прогностически неблагоприятного проарит-мического фактора. Кормагнезин (сернокислая магнезия, 20% раствор) предназначен для введения в вену, магнерот (таблетки, содержащие 500 мг оротата магния, что эквивалентно 32,8 мг магния) назначается пе-рорально. Неотложные состояния и способы их купирования жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|